王玉川名医的失眠方 王玉川:温胆汤的命名与主治证及其它
温胆汤是临床常用的一首古代名方,由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、炙甘草六味药物组成。前人立方之初,用于胆寒不眠证,故名温胆汤。例如《千金》、《外台》并谓“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也”,宜服此温胆汤。
《外台》标明其方源于《集验方》。成书于南宋淳熙元年的陈无择《三因极一病证方论》(以下简称《三因方》),在“虚烦证治”和“惊悸证治”条下所载之温胆汤,即是由陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、竹茹、枳实、生姜、大枣,共八味药物组成。
与《集验方》相较,多茯苓、大枣,与二陈汤相较则多竹茹、枳实、生姜、大枣。其为宋代医学发展的产物,这一点是无庸置疑的。《三因方》对温胆汤主治证及其病理的论述,也表明了这一点。《集验方》仅仅把它看作是大病后,胆寒而见虚烦不眠证的康复用方。
《三因方》则说:“主治心胆虚怯,触事易惊,梦寐不祥(即做恶梦),或异象感惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证;或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。
”以为凡是心胆虚怯之证,皆可服用,不必限于大病之后。并指出“气郁生涎,涎与气搏”,是其适应证的基本病理。气血运行不畅,自在不言之中,而“胆寒”之说则不再提及。后来,明清医家大多沿用此方,并在临床应用上提出不少加减化裁之法,如心虚神怯者加人参,烦热者加黄连,失眠者加枣仁,痰滞者加胆星,等等。
随着温胆汤的方药组成、主治证及病理机制的认识等一系列的改变,对于方名和药理作用的解释,也必然会作出相应的改变。例如,《医宗金鉴·删补名医方论》说:温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也。
命名温者,乃温和之温,非温凉之温也。若谓胆家真畏寒而怯而温之,不但方中无温胆之品,且更有凉胃之药也。”以为温胆汤是清热祛痰之剂。显然,这是针对《三因方》的温胆汤证来说的,若以此释《集验方》温胆汤证,则并不确当。因为任何一味中药的功能都是多方面的,《集验方》用竹茹未必为了清热,用生姜并非只是为了止呕,用枳实也决不是为了破逆。
综上所说,南北朝姚僧垣以为温胆汤证的病所在胆,病性属虚寒,而后世医家以为病所在心,病性不属虚寒而属痰热。胆病与心病,相去甚远,寒证与热证则正好相反,这在理论上是一个多么巨大的演变!
二、现代研究进展
近十年来,有关温胆汤加减应用的临床报导甚多,据不完全统计,见于全国各家中医期刊者即有六十余篇(因限于篇幅,恕不一一介绍)。其所治病证,除“虚烦不眠”之外尚有:嗜睡多眠、夜游症、眨眼症、斜视(外展神经麻痹)、神经衰弱、梅核气、眩晕、耳鸣、高血压、偏正头痛(神经性头痛、血管性头痛等)、中风(包括脑卒中、脑溢血、脑血栓形成、脑栓塞)、癫狂(精神分裂症)、癫痫、风心病、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌炎、惊悸、神经性呕吐、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、早期肝硬化、尿毒症、慢性淋巴结炎、慢性咽炎、哮喘、肺炎、妇女更年期综合症、脏躁、带下、闭经、妊娠恶阻、小儿受惊抽风、小儿厌食,等等。
此外,还有用抬头部损伤、腹部损伤、肋骨骨折、四肢骨折者。
内、外、妇、儿各科中西医病证名合计约有四十余种,涉及多个脏腑组织系统,而以中医的心脑血脉系统的病证占有较大比例。有学者指出,这是辨证论治、异病同治原则的实用价值,在温胆汤临床研究中的具体体现。
与此同时,学者们对温胆汤方名与性能问题的探讨,也作了不少工作。其主要观点或主张,约之不外如下数说:(1)温胆汤之“温”,是温和之意,非寒温之温;(2)名为温胆,实际是清胆和胃;(3)胆气虚寒,疏泄不利,胃气因之不和,致生痰涎。
温胆汤功能和胃祛痰涎,痰涎消、胃气和,则胆气自温;(4)温胆汤的功能在于降胃气,胃气降则胆逆自除,此即所谓胆随胃降也;(5)胆为少阳之气,治宜和解,故温胆汤实为和解之剂。如此见仁见智,各执一端,迄无定论。
我们认为,这些见解多能自圆其说,而在实际上都是《删补名医方论》的翻版或发挥,与《集验方》温胆汤以温性药物为主的情况并不相符,与当初命名之意相去甚远,而且论不及心,与《三因方》相较亦颇有倒退之嫌。
三.、我们的考证和发现
最早记载温胆汤的方书,是南北朝姚僧垣的《集验方》。其所以命名“温胆”,是针对“胆寒”而来的,方药组成亦以温性药物为主,因此,它是符合“寒者温之”的辨证论抬原则的。
那么,南北朝医学在脏腑辨证方面具有怎样的特色呢?《删繁方》的作者谢士泰,与《集验方》的作者姚僧垣,都是南北朝的名医。《删繁方》独具特色的脏腑辨证模式,即是:凡皮、肉、脉、骨、髓等脏腑以外组织器官的疾病,“实则热,虚则寒,热则应脏,寒则应腑”。
(一)“删繁论曰:夫五脏六腑者,内应骨髓,外合皮毛肤肉。若病从外生,则皮毛肤肉关格强急。若病从内发,则骨髓疼痛。然阴阳表里,外皮内髓,其病源不可不详也。皮虚者寒,皮实者热。凡皮虚实之应,主于肺、大肠。其病发于皮毛,热则应脏,寒则应腑。”
(二)“论日:夫肉虚者,坐不安席,身危变动。肉实者,坐安不动,喘气。肉虚实之应,主于脾胃。若其脏腑有病从肉生,热则应脏,寒则应腑。”
(三)“论日:凡脉虚者,好惊跳不定。脉实者,洪满。凡脉虚实之应,主于心、小肠。若其脏腑有病从脉生,热则应脏,寒则应腑也。”
(四)“论日:骨虚者,酸疼不安,好倦。骨实者,苦烦热。凡骨虚实之应,主于肾、膀胱。若其脏腑有病从骨生,热则应脏,寒则应腑。”
(五)“删繁论日:髓虚者,脑痛不安。髓实者,勇悍。凡髓虚实之应,主于肝胆。若其脏腑有病从髓生,热则应脏,寒则应腑。”
以上五条引文,认为髓与肝胆之间,有着特定的相应关系;髓病表现为实证、热证者,应当从肝论治;表现为虚证、寒证者,应当从胆论治。这是指髓病而言,却并不意味着肝病只有实证、热证而不会有虚证、寒证;胆病只在虚证、寒证而不会有实证、热证。
《删繁方》的这种“热则应脏,寒则应腑”的理论,无疑即是南北朝医学的特色,即是《集验方》温胆汤命名及其主治证属性的依据。换句话说,由于大病后虚烦不得眠者,在南北朝通行的辨证论治模式里,被认定为“髓虚、胆寒证”的表现,服用生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、炙甘草组成的方剂能治愈此证,故称此方为温胆汤。
四、《删繁方》的启示
读了《删繁方》的上述条文,不但使我们弄清了《集验方》温胆汤命名之真谛,而且对《三因方》温胆汤的主治证,也有了进一步的认识和理解。
《删繁方》所谓“凡髓虚实之应,主于肝胆”,“热则应脏,寒则应腑”,只是脏腑辨证模式里的归类方法,而“有病从髓生”一句,即病生于髓,才说到了病证的关键所在。故名日肝热而其实是“髓实”,名日胆寒而实际是“髓虚”。
其“髓虚者,脑痛不安;髓实者,勇悍”之说,显然与《灵枢·海论》“脑为髓之海……髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣、胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”之论,是一脉相承的。“髓虚者”即是髓海不足,即是脑虚;“髓实者”,即是髓海有余,即是脑实。实者邪气盛,虚者正气衰。故温胆汤名为治胆寒,实则治脑之正气不足。至于脑病之实热者,自当采用清肝泻热之方。
脑的功能,在中医古籍里又往往归属于心,即如《素间·灵兰秘典论》所谓“心者君主之官,神明出焉,……故主明则下安,主不明则十二官危”。而《素问·痿论》说“心主身之血脉”,《素间·五脏生成篇》亦有“诸血者皆属于心……心之合脉也”之说。可以看出脑、心、血脉三者之间的关系。
从现代临床报导应用温胆汤加减有效的病例来看,如风心病、冠心病、心绞痛、心律失常、高血压等,在西方医学从来就是属于心血管病的,就是脑血栓形成、脑卒中之类的脑病,按照现代国际公认的说法也都是属于心脑血管病范畴的。《三因方》论温胆汤方证,不说“髓虚”,不说“此胆寒故也”,而说“心胆虚怯,触事易惊……心虚气闷”,把证治重点归属于心,并提出“气郁生涎,涎与气搏,变生诸证”的病理学说,无疑是一个了不起的进步。
