枳实薤白桂枝汤 李敬孝教授运用枳实薤白桂枝汤医案二则

摘要:本文为总结归纳胸痹病辨证及治疗规律,根据《金匮要略》一书中张仲景对胸痹的论述,通过对导师李敬孝教授临床治疗胸痹的病例的分析总结,从临床典型病例中选取能体现导师治疗思想的病例加以分析。总结归纳导师怎样对胸痹辨证分型阐释病因病机,以及对经方枳实薤白桂枝汤的化裁运用,从中可见导师对经方的研究及临床应用规律。

关键词:李敬孝:金匮要略;枳实薤白桂枝汤;胸痹

李敬孝教授,博士研究生导师。第五批全国老中医药专家学术经验继承导师。黑龙江中医药大学基础医学院金匮教研室教授。在学术上全面系统地继承和发扬了中医学四大经典著作之一的《金匮要略》一书的理论。李敬孝教授临床认证精准,疗效显著。学术精湛,医技高超,医德高尚。

枳实薤白桂枝汤记载于《金匮要略》,构成简单,由枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌五味药物组成,为治疗胸痹之“瓜蒌薤白三方”中应用较为频繁的方剂,临床准确认证后根据患者病情稍加化裁即成效验良方。现将导师临床应用枳实薤白桂枝汤效验案例择其典型记录如下:

病案一

患者胡某某,女,60岁,2013年4月8日初诊,主诉胸背痛1月,伴胸闷,脘腹部胀满,无腹痛.失眠,舌暗红苔白厚,脉细。诊断为:胸痹,证属胸阳不振,饮阻气滞。处方:瓜蒌20g枳实15g薤白25g厚朴15g桂枝15g半夏20g黄连5g远志20g,五付。

4月15日复诊,服药后胸背痛好转,舌红苔白厚,脉细。处方:上方加竹茹25g,七付。4月22日三诊,患者诉胸背痛消失,气短,倦怠,予瓜蒌20g枳实15g薤白25g厚朴15g桂枝15g半夏20g生晒参25g干姜5g炒白术20g,7剂,共为细末炼蜜为丸,每丸9g,每日3次。

师按:《金匮·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中所诉“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”,故而由“枳实薤白桂枝汤主之”。此病当与真心痛鉴别,胸痹是以胸痛、胸闷为主证,伴有喘息咳唾、心下痞满不适、两胁胀痛、郁怒等症状。

胸痹之痛,痛而持续,喜捶打,易治而不死,久不愈可发展为真心痛。胸痹病位在经络。真心痛是以心前区疼痛为主症,多伴有四肢不温,面白唇紫,大汗淋漓,脉微欲绝。真心痛休作有时,痛及肩背,不可触按,甚者朝发夕死,夕发朝死,病位在脏腑。

此病例属胸阳不振则上焦不通,上焦不通则气阻,气阻则饮停之饮阻气滞之证,病位在上焦,治疗当温阳化饮、行气消痞。用枳实薤白桂枝汤为基础方,薤白、桂枝辛温通阳,温阳化饮,通痹散寒,瓜蒌宽胸理气,半夏降逆化饮,枳实、厚朴行气消痞,该患之证兼有饮阻气滞成郁化热上扰心神,故失眠,方中加黄连清心火,远志宁心安神且有化痰作用。

三诊,患者胸背痛症状消失,但仍有上焦阳虚症状,仲景云“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”现两方合一,为丸剂调理,以缓缓图之。

病案二

患者程某某,女,43岁,2014年6月10日初诊。主诉胸骨右侧闷痛,心前区无异常,气短,持续性阻塞感,胸脘痞闷,两胁胀满,呃逆,呃逆后自觉略舒适,舌淡红苔薄白,脉细。诊断为:胸痹,证属胸阳不振,气郁血滞,治疗当温阳通脉,行气化郁兼以活血。

处方:瓜蒌20g枳实15g薤白30g厚朴15g桂枝15g三七粉5g。二诊,胸部闷痛感消失,偶有刺痛,自觉轻松,气短太息则舒。予处方:当归20g桃仁15g生地10g红花10g枳壳15g赤芍15g柴胡10g川芎15g桔梗15g枳实20g薤白25g桂枝20g厚朴20g瓜蒌25g。患者未来三诊,电话回访患者诉诸证消失,嘱其调情志,慎起居。

师按:胸痹病名是病位与病机的概括,即病位在胸,病机为痹。《金匮·胸痹心痛短气病篇》对胸痹进行了进一步全面的论述,原文第一条中明确提出其病机“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。

阐明正虚与邪实并存才是胸痹的实,上焦阳虚、中下焦阴寒痰浊上犯并痹阻胸阳才可形成胸痹,并以“阳微阴弦”四字概之。故本虚标实,“阳微阴弦”为胸痹基本病机而上焦阳气虚弱是本病的关键。后世医家对胸痹的病因病机进行了进一步的细化,认为寒凝、气滞、痰浊、瘀血是胸痹的病因病机。

此病例,患者痹阻满闷不适感由胸部扩展到中焦胃脘及两胁之问,胁下之气逆而上冲,而成上中焦合病,症候偏于实证。主因胸阳不振,气结于胸,气郁而兼有血滞故闷痛中伴有刺痛。胸阳不振,津液不布,聚而成痰,痰为阴邪,易阻气机,结于胸中,则胸满闷而痛;痰浊阻滞,肺失宣降,故见短气;胸阳不振则阴寒之气上逆,故有气从下冲逆,而成呃逆之候,呃逆后气稍畅达,故觉舒适。

治当温阳通脉,行气化郁兼以活血。方中瓜蒌味甘性寒人肺,涤痰散结,开胸通痹;薤白辛温,通阳散结,化痰散寒,能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸,乃治疗胸痹之要药,共为君药。

枳实下气破结,消痞除满;厚朴燥湿化痰,下气除满,二者同用,共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效,均为臣药。

佐以桂枝通阳散寒,三七活血行气。诸药配伍,使胸阳振,痰浊降,阴寒消,气机畅,则胸痹诸证可除。二诊,患者胸闷消失但仍有刺痛,考虑为瘀血所致,方用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减以宽胸行气,活血散瘀。