中国中医科学院王永炎 王永炎:中西医整合是历史的必然
·中医药学正处于生命科学与人文哲学融合互动的高概念时代,学科知识和技能正在进步,以辨证论治的疗效带动了学科框架的更新,以中国人的哲学智慧进一步完善辨证论治的证候体系。
·从东学与西学差异与交融的大背景看,中医与西医的整合是历史的必然,中医药高等教育中应体现中医药与理化生物学的整合、象思维与概念思维的整合、系统性研究与描述性研究的整合。
我是北京中医药大学首届毕业生。我们1962年毕业的100多位同学,多数在中医药的临床、教学、科学研究第一线工作,目前年龄均在八旬之上,多数人毕生为中医药学科建设与事业发展服务。我在同学中是年纪最小的,又先后在母校及其附属医院、中国中医科学院工作60多年,亲历了中医药高等教育的60年,因此,就大家比较关注的问题提出个人的见解和建议,期望和大家一起讨论。
重视临床 在实践中提高专业水平
人才是中医药学科发展的根基。1956年国家建立首批中医药高等院校共4所,现在全国的中医药高等院校已遍布各省,培养了一大批中医、中药各级各类的工作骨干,中医药高校培养出来的人才中有院士、长江学者、学术与学科带头人,还有一批国家重点项目的首席科学家、国家级科技成果获得者、全国劳模、五一劳动奖章获得者等精英人才。
提高临床疗效是培养合格中医师的首要任务,早临床、多临床则是重要途径。1962-1966年间,北京中医药大学学生都要下基层,到农村、工矿、社区等,在基层学生可以接触到很多常见病和多发病。北京中医药大学早期曾拥有数十位来自江苏省县乡级经验丰富的青壮年中医师带教实习,这为学生创造了良好的学习环境。
大学五六年级(当时大学本科为六年制),我两次去怀柔、三次去京西矿区实习,由于在基层见习时间较长,常见病、多发病看的多,至毕业时,我已诊疗患者超过五千例次。
最近十余年毕业的中医药专业本科学生,很多用人单位反映临床基本功和“动手”能力差,原因可能与下基层少、实践少有关,这不禁引人思考,中医药人才培养模式是否应该作出调整。
江西中医药大学创办了岐黄书院,邀聘路志正和我出任院长,招收大学本科五年制毕业生再读3年,坚持早临床、多临床,下基层为农民服务。治疗农村常见病不仅可以加强中医基本功,还可以巩固中医学子用自己专业所长为人民服务的信念,学生经考核写论文合格方可被授予专业硕士学位。这项工作可以说是对中医药临床专业人才培养进行了新的尝试。
本世纪初,我和学长们曾全程参与了全国临床优秀人才的研修计划,提出了“读经典、勤临床、参明师”培养途径和写策论的考核方案。大家从学员习作中,选出110篇优秀论文,加上按语,出版了《中医临床思辨录》一书。此项目已经完成了三批正高职中医师培训任务。
鉴于中医人才晚熟的特征,任应秋生前提出名医应打好学问根基,要读《十三经注疏》方可为儒医;刘渡舟主张儒道互补、对两宋时代发挥老庄之学的竹林七贤的玄学应该涉猎,这些对中医理论的理解多有帮助。任、刘两位老师语重心长地告诉我们中医药学与国学密切相关。
我的恩师董建华临终前嘱我:“不可轻言学术思想,读书临证中我们只做有思想的学术研究,要求异求真。”名医是民众和同行认可的,要做名医也要做明医,做明医必须具备国学积淀,如果连三字经、千字文都没有读过则难说是明医了。
在中医药高等院校的教学计划中,依培养目标不同,基础与临床、中医与西医课程的课时比例也有差别。虽然对于中西医课程比例争议至今仍在。如果培养目标重在强化中医基本功则应重视中医基础知识的学习,例如岐黄书院,中医与西医课程比例为九比一。而硕士、博士以及本、硕、博连读教育则需要增加理化、生物与西医基础课程的比例。
回归本源 全科培养与通才教育并重
学者普遍认为宋代中国文化达到高峰期,医事制度已臻完善。其时临床分十三科,如大方脉、疮疡、骨伤、风科等;同时,对于分科也有不同的声音,以苏轼为代表的学者不主张分科,认为医生疗伤治病多几门功夫受民众欢迎,所以当时医生多是一专多能。
早在宋以前,古代医生并不分科,把握病证施以药物、针灸、推拿等,帮助患者减轻病痛,恢复到阴平阳秘的平衡状态。及至民国中医师在农村乡镇执业者也没有分科,中医分科是受西学东渐的影响,办医院、办学校之后渐趋分科,之后出现治专科病的医生。
全科医学是面向个体、家庭与社会,整合临床医学、预防医学、康复医学等内容为一体的综合性学科。目前,深化医改,建立分级诊疗,乡卫生院,社区医院对全科医生的需求量很大。因此,中医药本科五年制教育应调整教学计划,增设预防与康复医学课程,并且学习间隙的实习应安排下农村或社区,选择有经验的全科医师带教;毕业实习应更重视多科室轮转的步骤。
再谈通才教育,中国的学科目录没有文化学而且分科越来越细。通才教育在中医药高等院校主要是文史哲知识。听闻北京中医药大学成立了国学院,我很赞成。训诂学已渐成绝学,很多中医学人读不懂古书,而《灵枢》《素问》《难经》是学科的理论渊源,是活生生的历史记录,是中医师一定要学、必须要懂的理论知识。
所以典籍是文化的筋骨,训诂直指其根,训诂学是文化阐释之学也是文化传承的工具。学习训诂学不仅可以诠释文本字句篇章的意义,而且对养成逻辑思维也大有好处。此外,中医药学蕴含着中华民族国学的智慧,离不开哲学的指引,课程上要增加一些中国古代哲学的内容,尤其是回归原创象思维,让学生加强对中医原创思维“象数意”融通的理解。
紧跟时代前沿 开辟中医药研究新领域
中医学的阴阳五行源自史前期的河图洛书与太极图,是尚无文字时期古代科学、哲学的“始源”,也是中华民族优秀文化的开端。信息科学时代,中医基础理论研究的总体规律是符合公理系统复杂性与关联性的整合,既顺自然,又利民生;研究过程与结论能用数学表达,研究结论与假说必须通过时间与实践的检验。
对于河图洛书与太极图的诠释与数学表达结合,催生了一门新兴学科哲理数学,它与五行学说结合创建了“天人相应的圆运动图”,是中医药学宏观深化研究的科学基础。
哲理数学表达了宇宙万物的发展变化规律,即消长对称与正反相抵规律、统摄万物发展的全过程;顺逆转化与无极则反决定发展变化总趋势;差异永存与性状无穷是万物总体之象的概括。从哲理数学和逻辑角度诠释阴阳五行学说与辨证论治理法方药,如能在大学本科增设哲理数学课程,既是强化基础教育的措施,又可与中学阶段的数学课程相接续。
大数据技术是对医学诊疗的临床价值、科技因子等进行归纳并予以再评价,其数据包含非线性叙事医学常模给出的内容,而共识疗效是临床医学追求的目标。基于大数据技术,合成生物学的兴起,并与结构生物学的整合研究为中医药基础研究开辟了新区域。
针对人体疾病与复方药物两个复杂系统,从形态、功能、信息、应力系统相关性,做多靶点、多元化研究探索新的方法学。近期,对药学研究的化学生物学与对机体代谢的生物化学的整合为多基因组学、蛋白质组、代谢组、表型组整合模块的整体设计、分层次、分领域的还原分析研究而再度整合的系统性研究创造了条件。这就是整体观指导下的系统相关性的研究。
所以,我认为中医药高等教育教学改革要赋予时代精神,在高起点上增加现代前沿与交叉学科的教学内容,如果说本科教材讲学科基本内容,那么七年制、九年制及研究生的培养就应该跟上时代前沿的理念、技术和方法。
以人为本 加强循证与叙事医学教育
关于中医药学共识疗效的评价,目前的方法学主要是循证证据和叙事常模检验,所以对医学生尤其是临床专业攻读学位的学生需要加强循证医学与叙事医学知识技能的学习与训练,将其看作是临床研究的基本功。
学习循证医学的方法学是必要的。但循证医学群体化的临床试验方法对中医疗效评价也有局限性。中医药临床试验必须结合中医药理论和临床特点,进行专业设计,尤其对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的安全性、有效性评价应是多学科、多元化、多层次的交叉渗透。所以,学习循证医学的方法学有利于提高中医药临床研究的质量。
目前医疗技术引发的伦理、法律与社会问题日显突出,人文医学的淡化、简化和异化,叙事医学成为医学工作者认识和分析当代医学危机的工具。叙事能力的内涵覆盖了医务工作者和患者间的关系、专业培训、伦理实践、支持医疗公平的方式、提高医疗卫生体制安全和效率的必要性等。
通过对临床信息的整合,以叙事写作作为培养医患同理心和反思能力的路径,只有通过书写与通常病历不同而平行的病历才能够深刻地了解与患者相处是怎么回事,与患者感同身受,为患者提供有效的医疗服务,与同事建立良好的协作关系。
此外,时代要求科技与人文的整合,医学教育要强化医学人文的学习,树立良好医德医风。针对人文医学的淡化、简化和异化,重视儒家的“仁德”,道家的“无、朴”,佛家“识心见性”的国学教育是必要的,应该践行孙思邈的“大医精诚”,强化医学伦理学与医学心理学的教育。
因此,建议将循证医学课程作为硕博连读医学专业学位的必修课,大学本科教育的选修课。叙事医学应是医学生的必修课也是德育课程,中医药高等院校应设有教席,培养人文医学(含伦理学、心理学)的教师队伍,附属中医院应设教研室,大学学报应开设专门栏目,组织编写以国学为基础的人文方面的教材。
重视传承 完善学位教育体系
“博士不博,创新能力不足”的问题一直影响着中医药学位授予质量。在我担任三届国务院学位委员会学科评议组召集人的时间里,专家们认为当时博士研究生培养存在以下问题:
第一,功底不深。表现在对东方哲学、国学知识及历史文化的积淀不够。中医学离不开哲学,中国哲学是中华民族的智慧,象思维是中医学原创思维的根基。
第二,阅历不够。中医学以临床实践为核心,学生实习期间接触病例不足,对很多病种甚至没有见过,更不要谈经验积累,临床经验与学位论文的创新性密切相关。
第三,信息不足。我从来不反对研究中医药,即以理化、生物、数学以及西医学等多学科知识、理论方法研究中医的理法方药,但应该争取在信息收集处理后,在高起点上做整体设计而后还原分析,并能回归整体上来做结论,能顺自然符合公理、数学表达,还要追踪实践进行检验。
关于博士教育,学位论文的选题至关重要,一是来源于临床,二是追逐前沿,三是来源于导师的研究方向。为开辟新研究方向的探索应予支持,课题设计必须具备整体观,“观”是范畴,既要有具象思维做二元还原分析,又能回归到象思维,还应整合相关研究的数据资料,用大数据技术,以扎实的工作为发现新见解而努力。
譬如针对病证与复方两个复杂系统,运用多基因组学的方法整合模块进行方剂药理学研究,多元化、多靶点、多层次还原分析之后回归到整体阐释复方药效机制。
关于临床专业硕博连读的培养,虽然取得一些成绩,但仍有需要提高的地方:一是欠缺做全科知识技能的训练,也可称“接地气”的能力不足,尤其是在各科会诊时,他们也能感受到知识技能不足,这是在读博士期间就应注意到的事;二是临床实践需要团队,当明确了研究方向之后必须重视组建与培养学术团队,我常讲“眼睛向下看”,意思是刚步入壮年的学科主任或主管医疗、科教的副主任要学会处理人际关系,重在包容而协同创新的团队,才有可能早出成果;三要重视学习传承师长的临证灼见,时常是老师无意说出的关于理法方药的要言、真言、厄言,却是他一生经验的积淀。
中医的名医,精于诊务,多留有医案传世,却未及梳理总结寻其规律跃升为理论,梳理、总结、升华也是一个再创造的过程。于是,2010年中国中医科学院提出传承博士后工作站的建议,经人事部管理委员会批准实施,在老一代名医名师指导下以大学科、高概念视角验证临床诊疗经验,两个年头完成了一份具有学术影响力的出站报告,并且组建了有协同创新能力的学术团组,至今已培养出一批传承名老中医学术思想的后备学科带头人。
回归象思维 发展整合医学
中医原创优势的一项核心内容是辨证论治,把握好辨治理法方药,针对现代疑难病的诊疗,获取显著疗效是各级各类中医师的必备硬功夫。中医药学正处于生命科学与人文哲学融合互动的高概念时代,学科知识和技能正在进步,以辨证论治的疗效带动了学科框架的更新,以中国人的哲学智慧进一步完善辨证论治的证候体系。
当今,随着中国传统文化的复兴,回归象思维已成必然趋势,顺势而为重新审视中医药学原创思维与原创优势,完善辨证论治的证候体系,中医药教育就显得尤为重要了。
在《中华人民共和国中医药法》颁布后,中医存废的争议将不复存在。我和学长们是中医药高等院校的首届毕业生,大学本科六年制。建院初始的培养目标是中医功底坚实,衷中参西,富有时代需求的高级中医师。课程设置按中医与西医六比四排课,安排以中医基础与临床各学科为主体,教学实习主要是来自县乡的“明医”带教,他们多年工作在基层具有全科知识技能,又进修过解剖、生理、病理、药理的培训,能读懂西医的检查单。
教学计划先中后西,于中医课后进入临床各科前,安排集中教学实习3个月,下农村、工矿,早临床,诊疗多病种。
约在三年级第一学期开始安排西医各门基础课,还有理化、生物、医学统计等基础课。毕业实习安排有西医内外科,据年级调干生反映西医知识技能水平高于中专卫校。总体说学校的办学理念是培养以中医为主、兼通中西的学生,团结中西医,构建统一新医学。
首届毕业生临毕业前,恰逢五老上书评估教学成果,提出学生理论功底不深,留下补课3个月,由任应秋主讲《灵枢》《素问》若干篇章,并有秦伯未讲治学门经。事后感觉这次补课的体验是受益一生的,中医药专业的学生要有深厚的理论功底,早临床、多临床、下基层、做全科,忠诚中医药事业而勤勉工作。
从东学与西学差异与交融的大背景看,中医与西医的整合是历史的必然,目前呈现的这种趋势尚处于起步状态。因此,中医药高等教育中应体现中医药与理化生物学的整合、象思维与概念思维的整合、系统性研究与描述性研究的整合,中医药科学研究机构与高校应展示出多学科、多元化的中西医整合。(王永炎)
