纸上谈兵主人公是谁 纸上谈兵与中医的实战体验
战国时期有个纸上谈兵的故事,主人翁是赵括,对兵法侃侃而谈,但打仗不行。
对中医来讲,也是如此,水平高低与知识有关,但不是唯一的关系。过去不少家传中医,不认识字的不少或者认识不多,但是会看病病人认可。如今也有学富五车或者教授主任医师甚至名医,或者博士硕士大学生看病不过如此的并不少,这就有一个问题,如果从学识来讲很多人是渊博的,让他们看病是有很多道理,可以望闻问切开药处方,也是会有效果,但整体并不令群众满意,这里有不少纸上谈兵或者滥竽充数的。
我常在思考一个问题,很多大学生包括博士硕士本科都是进行了多年的学习,理论知识是丰富的,但是总是不能得到看病的要领,有些也很刻苦,钻研经典的背的很熟,拜师跟师学的,但总是不能应用自如。
比如有次一个感冒病人来诊,前边医生直接用了小柴胡,结果用了三天没有效果,觉得是不是传变了就又加了抗病毒口服液,还是没效。再来看的时候,我先了解了他的发病过程,起因是一周前天气寒冷受凉,而后觉得浑身发冷,结果晚上回去就觉得不舒服,发起热来,温度还不低。
结果吃了几天药不见好,这就是问题,再问其情况有无出汗,说最早没有,吃药后出了不少;是否怕冷,说有打冷战,第一天明显但是这几天还有感觉。那么,是否可以用小柴胡汤呢?临床感冒用之不少,也常有人发出有效案例,但这例却不完好,原因何在?就在于证型把握不准,该病人身体平素可以,这次天冷感受风寒,出现恶寒发热,当用辛温解表麻黄汤。
我从麻黄汤立意开方,病人很快就好了,常言有一分寒就有一分表证。
而能否给病人开出麻黄汤是对医生的考验,目前能开的人并不多,在东南亚不少国家听了美国,禁止麻黄,这不说。国内情况:一是业内传的麻黄汤发汗强,好多人不敢用,好方子束之高阁,或者去了麻黄没了灵魂。二是感冒会辨证的不多,看似简单,常常用错,滥用乱用。三是迷信有些网传的大家爱用小柴胡,东施效颦,生搬硬套。
实际上,感冒并不是所有的医生都可以判断准确,课本上习惯于把感冒分成风热感冒和风寒感冒两个主类,其他有气虚阳虚阴虚几种,但就风寒感冒来讲就有不少分别,可用麻黄汤,也可桂枝汤,也有藿香正气水,也有香薷饮,也有表里双解汤。病人遇凉感冒了,究竟该吃什么药?这对人有考验。
吃什么药呢?就要回归到病人感觉上来。这样的感觉有几类:一是冷透型。周身都是冷,不出汗,鼻塞喷嚏声重,这个冬月非麻黄汤,夏月也可;有汗桂枝汤好用。二是本来热人但是鼻塞喷嚏。这些人内里有热,外在恶寒,夏月发生可用藿香正气水,几支就可。
无论冬夏,可先解表,表解内外畅通,感冒很快就好了。三是内里有湿,又感触风寒,香薷饮这是可以,或者越婢。四是迅速热化。这类病人也不少,体质多热,或者寒气微弱,表里双解,清热解表为主。如果兼有气虚阳虚阴虚都可结合使用。
感冒来了,看着简单,但不一定立即就用对了药。如有患者夜晚贪凉吹空调感冒了,就要先考虑解除表邪寒气,可能一碗姜汤就可,可不管他内里之热。而常有不这么考虑,认为感冒药都可以,板蓝根冲剂或者连花清瘟颗粒等,风热风寒不甚清晰,药物乱用,自然不好。
这么一个小感冒,其实对中医来讲并不简单,搞懂感冒,知道其外邪与机体的状态十分重要,可有外寒内也寒,外寒内不寒,外寒内热,外热内寒,外热内也热,等等,用药不同,而临床教学缘何用而不对,核心就是思想没理顺,缺乏实战和理性分析。
而中医教育就应该从最简单的疾病入手,从寒热变化入手也可,或者伤寒六经,或者正邪变化,根本要让学习者从感冒本身症状掌握,理顺头绪,知道辨证根本依据,学习中结合临床病例和个人体会,搞懂搞透,然后带着一种通畅的完备中医思维去理解其他疾病,辨证也就登堂入室默然形成。
目前我们教育知识很多,学了基础课,诊断中药方剂和内外妇儿还是不会看病,就是案例分析还是把握不行,根本还是没有确立诊断的思维,而思维形成就必须依靠内心真的搞明白,不然看着死记硬背,考试高分,临证就乱了。这就启发,教育要注重根基的把握,而不可贪大求全。
现在教育现代化知识不说,但中医来讲内容过于宽泛,看着都学了,不如抓住一点。我常纳闷我们很多学生不会看舌,见了病人不知道如何描述,这样就是读了博士还是不会,而看舌并不是复杂的技能,老师在讲课时应该人人过关,这关会了,基础就扎实,而此后遇到各个科的知识,都是可以触类旁通。如果根本不会,不过关,到头来还是迷糊。
这几年有些专家提倡大学生背经典,这是好事,但并不一定就值得提倡,学习的目的是应用,必须结合于临床,如此不如做老师的抓住一点,点透学透,由此一点到面,学习经典才能记得住,用的好,不然学了背了还是不会,就是白学,多年后再回头搞懂,瞎耽误了。
