张景岳熟地 张景岳应用熟地黄之探讨
明.张景岳,平生治重温补疗虚,尤其是善用熟地黄,负有盛名,被誉为温补派之大师,有“张熟地”之美称。其著作有《类经》、《类经图翼》、《类经附翼》、《景岳全书》、《质疑录》等。现就张氏应用熟地黄试作浅探。1 扩熟地黄之炒用 驳滞腻之嫌疑《类经附翼.
真阴论》说:“物之生由乎阳,物之长由乎阴”。张氏从维护元阴与元阳之理,推崇熟地黄“味厚气薄”、“阴中有阳”、“能补五脏之真阴”,因之扩充熟地黄之妙用,且跳出前人“禁忌”范畴。
认为:“或脾肾寒逆为呕吐,或虚火载血于口鼻,或水泛于皮肤,或阴虚而泄利,或阳浮而狂躁,或阴脱而仆地”,凡此皆用熟地黄。不仅能治阴虚之证,且取其重、镇、甘、守之特性,在补阳方中亦用之,皆是“用其静重之妙”,可偕他药随补阴阳之侧重,据证情而权变,使阴阳互为其根,水火相济,而归于平衡。
然有嫌其滞腻,恐中阻气机者,对痰饮、水泛、脾肾虚泄等均禁锢之。张氏认为:“脾主湿,湿动则生痰”,“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”,“治痰者,求其本,痰无不清”。
拟金水六君煎,以熟地黄滋补肾阴为主,合二陈汤以健脾化痰之源。“痰即液也,其本在脾,……大虚不化,攻之弥坚,补之潜消”(陈修园《医学实在易》)。
痰为津液不化之物,故化痰健脾与养阴并用,寓“补之潜消”。张氏指出:“有畏其滋腻者,则崔氏何以用肾气丸而治痰浮?有畏其滑泽者,则仲景何以用八味丸治肾泄?”殊不知有开有合,何虑中阻滞腻之忧哉!有泥于熟地黄补阴、滋腻生湿,必兼伍“渗利”之说者,张氏驳之“盖气虚者不可复行气,肾虚者不可复利水,温补即所以化气,塞因塞用之妙也”。
习以肾阳虚者用八味丸,肾阴虚者用六味丸。张氏进而创立了右归饮、右归丸;左归饮、左归丸……,均重任熟地黄为主,从而扩大了补肾虚的方法。
其方皆基于《金匮》肾气丸(八味丸),悉去丹皮、茯苓、泽泻之渗利。如治肾阳不足而致气怯神疲、腰酸肢冷、脉细等症,用右归饮;滋肾阳不足而致气怯神疲、畏寒肢冷、阳痿滑精、腰膝酸软等症,用右归丸“阴中求阳”益右肾之元阳。
命门阴分不足者,用左归饮滋阴生津,左归丸滋阴生津降火“阳中求阴”培左肾之元阴。可见其补阳中含滋阴,补阴中含扶阳,“阳得阴助而生化无穷”,“阴得阳升而泉源不竭”。
归纳之,扩熟地黄之妙用,驳滞腻之嫌疑,补前人之不逮。 2 阳非有余 施熟地黄兼温剂回阳 《内经》云“阳化气,阴成形”。张氏据经旨认为人是一“小乾坤”,“阴不可以无阳,非气无以成形”,“阳不可以无阴,非阴无以载气”。
益阳为无形之气,阴为有形之物质,二气相依,阳施阴受,原同一气。人体之温者,无形之阳气也;人体之阳微者,四末厥冷。治当“益火之源,以消阴翳”。及其既死,体冷如冰,阳气尽矣。
自丹溪“阳常有余,阴常不足论”,主苦寒补阴学术之行,而略于阳虚。至张氏《类经附翼.求正录》中写了《大宝论》针对性地提出“阳非有余,阴常不中”论,并强调了“阳虚多寒,宜补而兼温;阴虚有热,宜补而兼清。
熟地黄兼温剂始能回阳”。“《经》有‘形不足者温之以气,精不足者补之以味’。夫气味之宜于人者,谓之曰补可也;未闻以味苦气劣而不相宜于人者,亦可谓之补也”。可见张氏“补而兼温”是立足于“阳非有余”的病理及其治疗上之特色。
由于《内经》有“精化为气”之旨,即提出“阴亦生阳”之理。如右归丸方中重用熟地黄、与桂、附、鹿角胶等相伍,培肾中之元阳不足。然有滥用温补,不识运气,不善权变者,非景岳之过也。
3 阴常不足 倡熟地黄非多难以奏效 《内经》云:“肾藏精”,“受五脏六腑之精而藏之”。“精”,即人身之真阴也。张氏在《类经附翼.真阴论》中指出:“此一阴字,正阳气之根也”,“凡阴气本无有余,阴病惟皆不足”,“阴虚者,十常八九”,“虚火为病者,十中常见六七,……虚火者,真阴之亏也”。
可见阳气既非有余,真阴亦自不足。论治则“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。惟熟地黄“味厚气薄”、“阴中有阳”,“能补五脏之真阴”,“补肾中之元气”(左肾“元阴”)之佳品。
并提出熟地黄具有收神散、降虚火、镇躁动、制水邪、导真气、厚肠胃,且为发汗化源之资,又因其阴性缓,故倡“非多难以奏效”。张氏之所以倡多(重)用熟地黄,是立足于“阴常不足”的病理及其治疗上之特色。
如左归丸重用熟地黄培肾中之元阴,壮水之主,以治精亏液涸者。认为熟地黄是“实精血形质第一品纯厚要药”,“治形必以精血为先”。在左归丸方中重用熟地黄为主,配合龟板胶等补益真阴,辅以鹿角胶等补阳以助阴,可见,在补阴中含助阳之意,阴阳相配,深得其“阴阳互根”之旨。
近代名医张锡纯说:“阴者阳之守,血者气之配。地黄能滋阴养血,大剂服之,使阴血充足,人身元阳之气,自不至上脱下陷也。”
4 收温补疗虚之效 关键在于配伍与炮制 熟地黄微温补血,既可补先天之阴,又能益后天之阳。此“阴中有阳”之特殊性能,关键是配伍与炮制之相宜。 配伍相宜:如熟地黄补血,人参补气,二者同用(两仪膏),阴阳相配,气血双补,治精气大亏、精不化气者。
熟地黄配人参、当归、枸杞子、山药、山茱萸、杜仲等(大补元煎)誉为“回天赞化,救本培元第一要方”,治气血大伤,精神失守危证。熟地黄配桂、附等(右归饮、右归丸),补肾阳之不足,命门大衰不能生土者。
熟地黄配枸杞子等(左归饮、左归丸),补肾阴之不足,不能滋养营卫者(纯属壮水之主,育阴涵阳,有异于补泻兼施之剂,而不用“渗利”)。熟地黄配当归等(大营煎),养血活血,治妇人经迟,腰酸疼痛者(小营煎、三阴煎)治血少精亏、营虚失血者,治肺肾虚寒,水源为痰者(金水六君煎,取熟地黄之补肾,当归之活血养血,协二陈汤以理脾化痰消瘀,且制其二陈之燥而阴不伤)。
熟地黄配白术等(大母桃),脾肾两补,以治老年泄泻者。
熟地黄配柴胡等(大柴胡饮、大温中饮、五柴胡饮),滋阴散寒,以治中气不足而外邪不散者,所谓“从补血而散,而云腾致雨之妙”。熟地黄配生石膏等(玉女煎),益肾阴、清胃火,用治少阴不足、阳明有余之烦热者。
熟地黄配山药等(固阴煎),脾肾两补,以治虚滑(带浊,淋遗),收滋阴固涩之功。熟地黄配干姜(胃关煎),温补脾肾,用治久泻、腹痛、冷痢者。张锡纯说:“遇其人真阴大亏,不能支持外感之热者,于治寒温药中,放胆加熟地以滋其阴,恒能挽回人命于顷刻”。
炮制相宜:应用熟地黄“静重之妙”,又防其“散动以乱其性”,故重视炮制,以求纯正。又因兼证不同,炮制亦各异。如兼中寒而呕吐者,姜汁炒以温其中。
胀满者,砂仁伴炒(或拌捣),以行气消胀。经络气血滞阻者,酒炒取酒性以增强行气通络之力。入煎剂,文火为佳。入丸剂(左归丸、右归丸……),蜜丸。入丹剂(赞化血余丹),长流水浸熟地黄一宿,以桑枝文、武火煎取浓汁,再浓缩成膏,或用蜜水膏。入酒剂(两仪膏、地黄醴),用烧酒浸泡成酒剂。
