真武汤合五苓散医案 真武汤合五苓散的作用功效、主治病症、临床应用

【药物组成】茯苓9 g 芍药9 g 白术6 g 生姜9 g 制附子9 g 猪苓9 g 泽泻15 g 桂枝6 g 。

【组方依据】脾胃为后天之本,主运化水湿。脾虚运化无力,水湿停聚,则湿积而为水。肾为先天之本,肾主水液代谢。肾虚则水液代谢失常,则聚水而从其类。水湿聚而不化,阻遏阳气,则阳气不达而见四肢沉重疼痛;溢于肌肤,则见水肿;水湿下趋肠道,致其泌别清浊功能失职,则腹泻便溏;水气上冲,肺胃之气不利,则或咳或呕;湿聚不行,膀胱气化不利,则小便不出;湿阻清阳,不荣清窍,则头眩短气。

太阳病发汗后,汗出过多则阴随阳伤,经脉失养,则身明动;汗出不解,内传太阳之腑,以致膀胱气化不利,遂成太阳经腑同病之蓄水证。

表邪未尽,故仍见头痛,发热;邪人膀胱,气化不行,小便不利可致蓄水;水饮内停,水蓄下焦,气不化津,水精不布,故烦渴欲饮;饮人于水,不得输布,故水入而吐。脾肾阳虚,水湿内停,湿为阴邪,更伤阳气,则水湿更盛。故真武汤、五苓散二方合用,健脾温阳,利水解表,为脾肾阳虚,水湿内停或外有表证,内停水湿之病证而设。

【方药分析】方中附子大辛大热,温肾暖土,以助阳气;桂枝一药二用,既外解太阳之表,与附子相合,益阳气而助膀胱气化;茯苓甘淡渗利,健脾渗湿,以利水邪;泽泻,取其甘淡性寒,直达膀胱,利水渗湿;猪苓甘淡渗利,增强利水蠲饮之功;白术健脾燥湿,以扶脾之运化;生姜辛温,既助桂枝、附子之温阳祛寒,又伍茯苓、白术以温散水气;其用白芍者,一者取其利小便,一者取其缓急止腹痛,或取其敛阴缓急,以解身之明动。

二方合用能温阳化气、利水渗湿,并能解表健脾,奏温阳利水,健脾祛湿解表之效。

【用方指征】临床应用本合方的指征有三:一是肢体浮肿,腹痛下利,小便不利,四肢沉重疼痛,以及霍乱吐泻等证。二是头痛发热,烦渴欲饮,或水入即吐,小便不利,心下悸,头晕,身.腘动。三是舌淡,苔白,脉浮或脉沉滑。

【临床应用】

1.慢性肾炎

临床多有乏力,腰酸,食欲差,贫血,轻度或中度浮肿,血压中等程度增高,蛋白尿,镜下血尿及不同程度的管型尿或无症状性菌尿,或伴长期低热,舌质淡暗,舌苔白,脉沉,可用此合方。

2.肾病综合征

临床以高度水肿,大量蛋白尿(每日排出量在3~3.5 g),低蛋白血症,高脂血症,或四肢沉重疼痛,小便不利,舌质淡胖,舌苔白,脉沉为用药指征。

3.胸膜炎

临床多以胸痛、胸闷,咳嗽,气促,呼吸困难,大量胸水,或四肢沉重疼痛,乏力,倦怠,发热,或腹痛,小便不利,胸廓饱满,呼吸音减弱,舌质暗红或舌质炎暗,舌苔黄或黄腻,脉沉或数为投药指征。

4.慢性结肠炎

临床多见老年人或体质虚弱者,有慢性持续或反复发作的腹泻病史,腹痛或有里急后重,食欲减退,左下腹或下腹部有时可触及痉挛的肠曲,或伴有头晕,心悸等症状,舌质淡,舌苔白,脉沉或沉细,或用本合方。

5.肺心病、心力衰竭

临床以心悸,浮肿,咳嗽,气促,胸痛或胸闷,呼吸困难,小便不利,头晕,四肢末端发凉,恶寒,面色苍白,舌苔白,脉沉为此合方用药指征。

6.慢性肾功能不全

临床以腹胀、腹痛或腹泻,水肿,厌食,精神萎靡不振,乏力,头晕,烦躁,心悸,气短,贫血,四肢不温,皮肤干燥,舌质暗,舌苔黄,脉沉等症状作为本合方的用药指征。

7.急性肾炎

临床以突然起病,发热,尿少,或血尿、蛋白尿,水肿,伴有咳嗽,胸痛,气急,发热,烦渴欲饮,心悸,头晕,舌质淡暗,舌苔薄黄,脉浮为投药指征。

【临床报道】郭子光用此合方加减治疗原发性高血压病、高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭患者,辨证属中医少阴病格阳于外证,药用制附子20 g(先煎30 min),黄芪90 g,麦冬20 g,红参20 g,丹参20 g,茯苓20 g,白术20 g,泽泻20 g,猪苓15 g,五味子15 g,当归15 g,防己15 g,桂枝15 g,连续服用12剂后,格阳现象消除,将原方黄芪减至50 g,其余各药均减5~10 g,共服60余剂,症状消失,随访3月余病情稳定。

王继琨等用真武汤合五苓散为基本方,加用活血化瘀之水蛭10~20 g,结合西药常规治疗,与单纯西药治疗肺心病作比较,中西药结合治疗组共治疗113例肺心病患者,其中男性64例,女性49例,平均年龄67.

32岁,平均病程15.24年,呼吸衰竭患者31例,心力衰竭患者17例;单纯西药治疗对照组共治疗84例肺心病患者,其中男性40例,女性44例,平均年龄70.

23岁,平均病程18.33年,呼吸衰竭患者15例,心力衰竭患者22例,结果中西药结合治疗组共显效74例,有效30例,无效9例,总有效率达92%,显效率达68.5%,而单纯西药治疗组共显效35例,有效34例,无效13例,死亡2例,总有效率82.

2%,显效率41.7%,两组比较,总有效率差异无显著性,显效率差异有显著性意义。孔立等用此合方加减治疗一例58岁女性患者,自诉有气从少腹上冲胸,胸闷烦乱,中医诊断奔豚症患者,辨证为心阳不足,水气凌心,用真武汤、五苓散合桂枝加桂汤加减,药用附子10 g,桂枝18 g,白芍10 g,生龙骨20 g,生牡蛎20 g,茯苓10 g,白术10 g,车前子10 g,泽泻10 g,生姜2片,大枣4枚,共服用20剂后症状消失,随访3年未复发。

蔡忠生等报道用此合方结合西药治疗重症肺心病心衰患者31例,原发病均为慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,均有不同程度咳、痰、喘症状及右心衰与肺动脉高压体征,其中合并冠心病6例,除用西药常规治疗外,加用真武汤合五苓散,药用制附子15 g,干姜6 g,云苓15 g,白术10 g,白芍12 g,桂枝9 g,泽泻12 g,车前子30 g,黄芪30 g,地龙12 g,当归12 g,牛膝12 g,川芎6 g,个别喘甚、汗出多者加人参、五味子、煅牡蛎,合并冠心病者加丹参30 g,红花10 g,结果显效19例,占61.

3%,有效9例,占29%,无效3例,总有效率为90.

3%。徐怀文5报道用中西医结合治疗慢性肾功能不全85例,其中中医辨证为阳虚阴逆型患者32例,应用真武汤、五苓散、温脾汤加减,药用制附子,干姜,茯苓,大黄,黄连,六月雪,姜半夏,姜竹茹,川朴,生甘草,苍术,白术,结果显效8例,有效9例,无效15例。

【临床体会】我们在临床上多用此合方治疗急、慢性肾炎、肾病综合征,以症见脾肾阳虚症状、水肿、大量蛋白尿、舌苔白,脉沉为用药指征。若腹胀、水肿甚者去芍药,加厚朴、苍术、大腹皮、玉米须等;若恶心呕吐者减附子用量,加重生姜量;若血尿明显者可加茅根、阿胶;若喘甚者加五味子、苏子、葶苈子;若尿频、尿急,加车前子、灯芯草、木通;若心悸、睡眠差,可加龙骨、牡蛎等。