郎咸平激辩郭松民 郭松民侯胜田做客中国经济网访谈实录
嘉宾(左)北京中医药大学管理学院副教授 侯胜田 嘉宾(右)时评人 郭松民
导语:近日,“先看病后付费”制度将进行全国试点的消息引起全民热议。“看病难、看病贵”的问题一直是全社会最受关注的话题,而“先看病后付费”被看做是深化医改的破冰之旅。但也有评论认为,“先看病后付费”是一把双刃剑,惠及民生的同意也存在巨大的风险。日前,《中经名博会》栏目请到郭松民、侯胜田两位嘉宾来谈谈“先看病后付费”的相关问题。
两位嘉宾就“先看病后付费”的可操作性、诚信系统的建立及预测何时能全国推行“先看病后付费”等最受关注的问题进行了激烈的辩论和深入的阐述。
主持人:名家谈经济,名博议民生,观众朋友大家好,欢迎收看今天的《中经名博会》,我是主持人雨婵。首先介绍一下今天我们演播室请到了两位评论员,一位是时评人郭松民,郭老师,欢迎您。
郭松民:你好。
主持人:另一位是北京中医药大学管理学院副教授侯胜田,侯老师。欢迎两位来到我们节目当中。
侯胜田:您好。
主持人:近日,一条最美假新闻引起了巨大反响,原报道我国今年将全面推行先看病后付费的医疗制度,而后卫生部做出了更正和补充,说今年只是倡导在有条件的地区开展试点,还不具备全面推行的条件。网友就说了,真是白激动了。据某网调查九成网友还是对先看病后付费充满期待的。这种付费模式也捧来众多网友的赞不绝口。那么今天我们就来解读一下“先看病后付费”是远景还是愿景?
首先我们来看一下,“先看病后付费”主要针对人群是哪些?参加医保、新农合范围的病人,无姓名,无陪护人,无地址的三无病人,病情严重急需抢救的病人,因为比如说交通事故、打架斗殴等这些责任事故受伤的病人不在范围当中的,其实我们也看出范围是相当有严格规定的,其实这个范围还是有相当严格的,不是所有人都可以,我们看到在2011年的时候,河北、河南、山东等多地先后推行了“先看病后付费”试点,目前全国已经有20多个省份进行了试点,绝大多数是县级以下及县级的医疗机构,所以很多人就说为什么试点在县级医院能够先实行呢?
郭松民:首先要纠正网友的说法,它既不是一个远景,也不是愿景,而是我们生活当中现实的存在。其实主持人介绍的时候也说了,在山东,河北,河南一些基层地区已经开始进行“先看病后付费”这样一个实验了,而且效果还是非常好的。
那么首先在基层的医院开始推广有这样一个原因,基层医院医保的支付比例是非常高的,比如在乡级医院看病医保的支付比例能够达到90%,病人只需要付10%。那么到县级医院去医保的比例是75%,剩下的25%病人自己付费,那么到市级医院医保支付比例是50%,还有50%的款项是病人自己掏腰包,意味着你越是在基层医院看病,医院收回自己 治疗费用的可能性很大,因为他和医保进行结算的时候比和病人结算这个成本要低,即便是出现个人恶意欠费的现象,那么他90%和75%的利益可以得到保障,这是从基层推广的很重要原因。
主持人:医保是重要的原因,侯老师您认为呢?
侯胜田:我认为“先看病后付费”这种模式它医保确实和这个试点进行有很大的因素,但是不是唯一的因素,之所以目前很多网友对模式有些感觉到很高兴,或者很失望,我想主要原因是大家对这个模式它的内涵是有误解,由文字产生的一些不太专业的解读,或者媒体这些报道,导致大家可能对政策方面造成一些误解,至于说县级医院确实是目前确实比较成功。
主持人:在这个过程当中,它是很多因素存在其中,可能经过探讨认为适合,究竟什么原因呢?网友也说了,说你看现在大医院看病很难,都挤,像县级县级以下的基层医院人就比较少了,所以咱们先从他们试行,是不是也摆脱了他们看病人比较少的困境呢?有没有这样的成分在里面?郭老师您认为呢?
郭松民:我认为是有这样一个成分的,随着我们国家经济的发展,我们在医疗资源建设和投入上,这些年是大大加快了,尤其是最近十年,我们上一届中央政府建立以后,2003年以后采取了一个向基层倾斜的路线,这个医疗投入增加的非常快,但是我们看到一个很有意思的现象,一般病人都希望到中心城市,甚至到北京大医院来看,这个就造成了基层医院医疗资源的一种闲置,闲置其实也是一种浪费,从基层开始推广有利于吸引病人在基层首先看病,其实我们知道大部分的病人得的是多发病,在基层医院是完全可以得到解决的,这是很重要的原因,医疗的供给已经开始从原来的买方市场向卖方市场转化,已经来到了这个转折点上,也是整个社会进步的重要标志,还有另外一个更重要的原因,医院向公益性回归,我们以前走医疗产业化的道路,你掏钱才能看病,看病才能享受到好的服务,结果就出现一些社会上认为看病难,看病贵这样不满的声音是很强烈的,有的个别医院出现了把付不起钱的病人从医院里偷偷仍出去的现象,其实这个已经突破了基本人道主义的底线,“先看病后付费”体现什么精神呢?人的生病和健康是第一位的,我首先关注是这个,钱的事先往后放,这个也是体现了社会进步很重要的方面。
主持人:让大家感觉到是比较人性化的方式,像之前很多新闻说,我们看不起病,医院连看都不给看,很残酷。
郭松民:有的病人处于很难受的状况,但是医院在旁边走来走去不理他,然后家人通过各种方式来筹款,这个是很伤人心的。
主持人:侯老师呢?您认为这个能达到拜托困境的目的吗?
侯胜田:主持人问的问题非常好,关于这个模式实际上它在不同层次的医院里边解决的问题是不一样的,一方面来讲,这也体现了我们现有的医疗卫生体制,尤其从卫生部相关部门发布一些政策,在全国执行,同一个政策在不同的层次医院里边执行确实可能就会面对不同的情况。
第二个问题需要关注的,我们现有基层医院,尤其县级以下的基层医院他确实存在着病源不足的问题,而且在大城市三甲医院人满为患,在这样情况下,我想很多地区之所以他们将县级以及县级以下的基层医疗机构作为首选,我想有一定的合理性,因为确实在基层医院里边他病源最近几年有闲置的现象,这个政策他就可以解决,尤其在农村地区,农村地区的患者面临的就是一次性筹款的能力比较差,有了病之后,很多农民需要筹款,交一定数目的押金很困难,由于新农合医保政策落实的话,很大一部分由新农合支付了,在这种前提下,对于基层医院或者农村患者这个政策应该是一个福音。
主持人:其实我们看到像之前说的河南河北山东一些试点,他们好像已经取消了之前先交押金,只要一份和约就可以了。
郭松民:是的,我看到最早比较成功的是山东兖州的实验,不是从公益性角度开始着眼的,他是想解决他自己的财政困难,新建了13层高的大楼,拖欠了工程款,院长说我们要采用不同的方法吸引病人,然后就采取了“先看病后付费”的制度,病人需要签一个协议,然后把你的身份证户口本的复印件留到医院,就可以直接住院,到门诊看病,然后医院再跟新农合进行结算,后来实验的结果非常好,整个医院是人满为患,而且在实验几年的时间里面,到目前为止没有出现一例恶意欠费的现象,其实是真的很让人感动的,我们老是担心推出这种“先看病后付费”,会不会出现这种恶意欠费,其实我相信我们的人民是很擅长的,大家都是将心比心的,医院相信这个病人,病人也绝不会让医院失望,这个其实可以让那些对社会没有道德信心的人可以作为一个例证。
主持人:大多数人还会认为这样比较人性,你看我先来治病,看病,然后得到了相应的服务之后再去付费,可能更多人心里更愿意去付费,可能比最开始交钱的心理情感来说更好受一点。
郭松民:他们采取了一些很有意思的细节,比如说一日一清单,尤其对住院的病人,每天我给你一张清单,对今天治疗和药的费用让你心里有数,快出院的时候,医院告诉你你自己支付的数量有多少,让你家人来筹款,你如果在基层医院,他们付75%,你把自己该付的25%给医院就好了,这个做法是非常好。
主持人:其实郭老师提到这一点,我认为是一个比较好的例子,一个正能量的例子,但是我相信应该不是所有地方都可以这样,如果可以的话,咱们任何一个地方都开始好了,一定是有一些困难和一些不具备的条件在其中的,所以才会在基层医院试行,想问一下侯老师,您是怎么看的?
侯胜田:恶意欠费的情况肯定是存在的,虽然媒体报道的数据有不一致的地方,但是肯定是有的,这个问题我想放在一个大的环境来思考的话,实际上诚信问题是我们社会当中,不光是在医疗领域,在其他领域也存在的,这个问题不应该作为制约这么一个模式来推行的借口,因为从另一个方面来讲,我们现在有的人他质疑说这种模式推行起来,可能会导致更多的欠费,确实是一个很大的问题,因为刚才郭先生也提到,这是一个人性化的措施,我同意,但是还存在另一个问题,欠费谁来付,医院付不起怎么办?从另一方面来讲,我个人认为,既然我们社会里边诚信问题是普遍目前存在的问题,那么总要想办法解决这个问题,也许做得好的,我们从乐观的角度来看这个问题的话,这也不妨作为一个来在诚信的建设方面做一个突破口,通过这种政策推行下去的话,我想也推动中国的诚信社会建设有一个愿景目标。
郭松民:我补充一下侯老师的看法,我觉得解决这个问题还是要靠制度建设,有两项制度比较好的解决问题,第一个建设诚信系统,你每个人是不是诚信,是不是有欠费的行为,在这个系统里面有记录,比如说这次看病恶意了,如果特别穷是一回事,如果恶意欠费会有一个记录,那么下次你再生病了以后,医院可能就不会让你先看病后付费了。
主持人:就像信用卡的方式一样,你有了不良的记录,以后买房买车都会有很大的影响。
郭松民:对,这样一般来说,就会有很强的威慑力,他不会轻易的出现这种恶意欠费的现象。还有一个办法,要成立相应的基金会,我们知道即便是没有这种恶意欠费,也会有人确实因为太穷,或者别的原因交不起,那么医院为了公益站在第一线,可以建立起相应的基金会,如果出现缺口,先由基金会把缺口堵上,由基金会去找这些医保系统,甚至通过法律程序向这些恶意欠费的人跟他们打官司,向他们讨要这笔钱,那么实在这些问题都没有办法解决,还可以政府来出手相助给予一部分的补贴,通过这样一种方式可以有效的解决这个问题。
主持人:其实我们看到在基层试点来进行,刚才二位也说了存在很多很多问题,我们看到网络上发出声音了,其实我们现在真的很希望大的公立医院他们也可以进行一些常识,我们在大医院看病也可以是“先看病后付费”,但是很多人就说了,这个真的是挺难的,我们看到两个声音争论挺强烈的,有个说是很有可能啊,但是有一个人你这只是一个愿望,这个非常非常不可能,所以想问一下你们的观点怎么样,你认为在大的公立医院有可能会实现真的“先看病后付费”吗?
侯胜田:我觉得完全可能,而且是很有必要,有这么几条理由。第一,可能有些网友不太了解模式试点的情况,实际上模式试点最早从国家层面来试点的话,是从北京大学的人民医院2009年开始的,比如说2004年在山东的一些医院也有个别的做类似试点的,但是真正国家卫生部层面上来讲做试点,首先从人民医院来开始的,试点的效果也还是不错的。
除了试点效果的本身不错,还有一个原因,就是这种模式的顺利实行,它受到很多因素的制约,医保确实是一个因素,但是绝对不是唯一因素,除此之外医疗机构的信息化水平是有着直接的关系,比如说建诚信系统,我觉得诚信系统也是存在问题的,是不是他第一次欠费,第二次你就不救了,你还是要解决救死扶伤人性的问题,但是大医院他的信息系统本身来讲比较发达一些。
另外,一个信息系统的操作跟人员的素质有关系的,由于大医院面临的问题是不一样的,基层医院面临的主要是病源少,尤其农村患者如何来一次性凑集大病押金的问题,但是大医院就是存在看病难的问题,这是普遍的现象。
所以我认为在大医院目前主要还是医院本身是不是有动力的问题,我不认为说他不可执行,当然确实有一些条件需要制约,有一个循序渐进的过程。
主持人:郭老师,您认为可能实现吗?
郭松民:我觉得是很有可能实现的。最主要的是我们看到,他在基层医院能够有效的推行,主要是医院从直接和病人结算,转向了医院和医保系统结算,我们知道这个可靠性大大增加了,现在之所以在大医院没有办法推行,我们知道北京的大医院不止是治北京的病人,是来自全国各地的病人,我们在医保系统上,在一定程度上带有诸侯的性质,我们医保是由一个地方来统筹的,这样就有一个问题,你要是外地的医保来北京看病,他会非常繁琐。
侯老师谈到大医院的问题,“先看病后付费”这种方式提高了医院的收益,从大医院来说,他们在这方面动力也是没有问题的,怎样能够保证他们结账,把交易成本降下来,大医院是乐意这样做的,还有就是诚信系统的完善和医保系统都完善以后,仍然出现一个缺口,我刚才提到了,用基金会用政府拨款的方式来弥补这样一个缺口,我觉得有这样三个条件具备的话,在全国方面推开就可以了。
主持人:二位的观点都是比较积极的,是有可能实现的,但是在一定制度和条件之下,这些条件都满足的情况下才可能实现,但是很多人说了,你们说了可以实现,那多久呢,十年,八年,20年,30年,50年都是说可以实现,终有一天可以实现,那么时间会多久呢?我们请二位嘉宾预测一下,郭老师,您刚才也说到条件成熟才可以,您认为这个条件成熟,制度完善以及各方面成熟需要多长时间呢?
侯胜田:因为“先看病后付费”这个模式,它的背后深层次反映核心的问题是谁来付钱,谁来承担风险的问题,这个模式我想他何时来实现,首先来讲,我不认为他是我们医改核心的问题,他主要是结算的一个方式问题,这样一个方式我想从医院角度来讲,除了刚才我说动力问题,还有一个认识问题,认识问题根据目前试点情况,在大医院里结算人员10个人到20个人,甚至大医院人会更多,根据试点情况的话,如果实现先看病后结算这个模式,从结算人员减少来讲的话,可以为医院减少一部分支出问题,这种模式如果我们能正确理解卫生部推广这个模式他的内涵是有着一定的条件限制的,并不是像有些极端的看法认为先看病后付费,就是看病不用我来付费,如果不是做这种极端去解读的话,我想模式的推广来讲只要认识到位,国家政策上的支持,包括医改,诚信系统的建设,应该来讲网友们所希望的目标不应该有太长的时间。
主持人:不太长的时间有一点含糊,郭老师您能给我们一个大家很想知道的答案吗?大概会有一个什么样的时间?
郭松民:我觉得如果中央真的下决心推广的话,也就是五年左右的时间,一届政府之内是可以做到这一点的。只要看到我们这些年在基础设施,在高度铁路,比方说航空母舰的投入,我们的经济在世界上是增加非常快的,这个就为我们推广提供了基础,我认为我们的经济发展水平到了这个程度,是可以做到的,刚才侯老师讲的时候,我跟他有一点不太一样的观点,我认为恰恰是中国医疗改革的核心问题,为什么?他这样一个改革导致医院的重点发生根本性的转变,在这样一个改革之前医院的重点是赚钱,改革之后医院的重点是看病,原来要保证医院的经济收益,你不付费,我不给你看病,那么“先看病后付费”是你先看病,钱的事以后再说,这就回到人道主义的本原,还有医疗服务跟别的服务是不一样的,比如说我买一件很好看的衣服,我没有钱可以不买,但是医疗的需求是有弹性的,这个人生病了马上就要抢救,你不能说没有钱就不抢救,这个弹性的服务需要被立即满足。
所以我认为这个改革恰恰是中国医疗改革的核心问题,解决了这个问题,那么最近十几年来大家抱怨的看病难,看病贵,社会冷漠的现象,医疗纠纷,尤其是医患纠纷的现象都会迎刃而解。
侯胜田:这个问题我需要补充一下,从某种意义上来讲,刚才郭先生谈的问题我也是赞成的,比如说“先看病后付费”这个模式何时能实现主要是政府决定,而不是基层决定,目前我们最大的问题就是看病难,看病贵,导致这个原因大家的看法不一致,比如说结算模式实际上他主要是医疗服务流程的问题,到底是先付钱,还是先看病的问题,目前我们医改面临的困难,或者医疗服务当中最大的障碍是什么呢?医药养医的问题,比如大处方的问题,我认为“先看病后付费”模式是网友们普遍观众,它确实涉及到每一个人的问题,但是这个问题如果过分的解读,有可能导致我们医改的目标混乱,所以目前最大的问题,刚才分析了从技术上也没有太大的问题,基层医院是有动力的,实际上大医院从动力上可能有点不足,但是可能与认识还是有关系,这些根据实践推移一样,和我们政策宣传力度加大,我想会多多地解决,但是他的问题我认为这个模式没有重大到可以作为医改最核心的问题来实现,我对此有不同的看法。
主持人:二位观点有一点不一致,其实我们看到说“先看病后付费”从这句话来看,我们深刻感受到这个利益应该是给我们老百姓的,因为我们先得到了一些实惠,然后付钱,但是有一小部分人发出声音了,其实这么做医院就没有利益吗?比如咱都是先吃饭后付钱的,但是你看受益方还是饭店,那医院不可以这样吗?医院他们没有利益点在里面吗?
郭松民:我觉得从试点搞得比较好的试验来看,他一开始就是为了解决经济问题才开始搞这样一个实验的,因为他们新建了大楼,欠了工程款,他想通过医药养医就比较困难了,他们院长就做了实验,先看病后付费,结果导致大量的病人涌入,一开始他们确实遇到了困难,因为第一个月他们垫付的医药费三百万,资金周转特别困难,当地医保对他们进行了一个支持先支付了100万,帮他们度过了难关,他现在是双丰收,那么大量的病人到医院来看病,已经证明他实验的认可,第二他的经济收入也成倍的增长。
主持人:确实,对他们来说是得到了一些收益的,解决了自己资金困难的问题,同时也解决了之前看病人少的现象。侯老师您认为呢?对他们是不是也是有一些真正利益的?
侯胜田:我想利益主要是从,看同一个政策在不同地区执行是不一样的,首先来讲,吃饭和看病是不一样的,比如说快餐店是先付费再吃饭的,并不是所有的饭店都是先吃饭,后付费,所以这就意味着,实际上对医疗机构来讲不同类型的医院,或者提供不同的服务,他的结算方式也应该是有不同的考虑的因素,比如说对急诊来讲,不一定所有的网友他都明白,急诊这一块比如说危重病人,或者三无人员,所谓的无名字,无收入来源,没有加入来管的这些在过去以往当中我们政策上也是先看病的,所以说对医院利益这一块来讲,我想因为这主要取决于医院和患者,与这个政策相关的还有一个利益相关方是非常重要就是医保这一块,这涉及到医保和医院里面如何博弈的问题,比如说医保拨付资金怎么拨付,实际上网友不清楚,但是对于专业管理人员来讲就是一个问题了。
还有一条需要我们大家在试点总结方面是媒体报道忽略的方面,关于“先看病后付费”这个模式试行之后,那医院里面是否会存在着一种诱导需求的问题,一些网友的非专业理由,你不用先付钱了,我先给你看病,最后结算,我想这是政策在推广当中需要考虑的因素。
主持人:其实还是制度的问题。
郭松民:我补充一点,我觉得医生诱导病人多花钱这样一种现象,我认为在实行先看病后付费制度以后反而会减少,这里边很重要的原因是什么呢?就是以前病人自费看病的时候,因为我们知道一般的病人不具备医学方面专业知识,对自己的身体比较担心,这个时候医生引导他买一些不需要的药,他自己很难判断,但是我们知道“先看病后付费”一个基本的制度前提,医院从和病人结算转成了和医保系统结算,医保它是个体系,它往往是保险公司,还有其他一整套的体系,他可以聘请医疗的专家来介入到医院各种各样的活动,他们有足够的能力来和医院进行驳议,他会请专业人员来核算的,你如果开了不必要的东西,在医保这方面是很难过关的,如果实行“先看病后付费”医生误导病人这种现象会降低。
病人单独面对医院的时候,他有巨大力量不对称的问题,如果说医保系统面对医院的时候,双方力量是平衡的,都是千年的狐狸,跟我谈什么聊斋啊。
主持人:就像我们一个拍卖品,收藏品,可能咱们直接面对面的,你可能忽悠我怎么样,但是我找一个明白人在其中,我所有的东西都交给他,他中间相当于有一个监督的作用。其实对于主方来说有比较大的收益,甚至有的时候你可能会有一些问题找到一些解决的方式,以前就算医生多给你开了,你也不会找人家,而且再说到郭老师说的那一点,两个不太平衡的方式,咱们就找也找不出什么结果来?
郭松民:所以就出现一个一闹的现象,就说病人面对医院这样一个巨大的力量不对称,也没有办法信任,又没有办法解决这个问题,所以采取了极端的手段,所以实行“先看病后付费”这种现象也会大幅度的减少或者消失。
主持人:其实郭老师提到这点,我觉得很多人有的时候不愿意去做,也有这个原因,我们知道首先住院的时候我们要交很多押金,然后之后每一项每一项费用我们又不懂,医生跟你说这个也需要,然后你押金好像也不知道怎样花的,反正就要花,只要开药、打点滴等等反正每一项检查都是要花钱的,不花也不行。
郭松民:你说得非常对,实际“先看病后付费”形成什么样的态势?整个医保系统是我们一个庞大的力量雄厚的顾问团,他来监督这一切,所以医院也很难诱导我,所以你让我怎么治就怎么治,治完了,医保去给你结算。
主持人:其实这个让我们听起来又得到一个新的理解,不仅仅是我们先看病不用付钱的问题,从更深的理念感觉到我们的利益点,还有另外的一方。
郭松民:对,就是以前利用各种各样的医疗环节,包括侯老师说的开大处方等等来赚钱这样一种现象也会受到很大的遏制。
主持人:好的,今天非常感谢二位来到节目当中,跟我们讨论关于“先看病后付费”这个问题,其实至少我们在今天节目当中是得到了一些好的信息,这个问题可能在未来几年或者说趋势来说,终有一天会实现的,可能是一个时间,制度和条件的问题,当然我们希望大家尽量的咱不生病,如果真的生病了,咱们希望真的能有一种非常好的方式去解决。再次感谢我们二位嘉宾来到节目当中,谢谢二位,同时也感谢您的收看,我们下期节目再见。
