龙飞凤舞繁体 病历字迹“龙飞凤舞”是一种“法律过错” 医生:伤不起
医生在处方笺上“写意”的一笔,在普通人看来像一个不认识的偏旁部首。患者在心中佩服这名“狂草高手”,药剂师们却毫不费力地说出这是“罗红霉素”。于是疑虑产生了:这些“天书”是不是医生和专业人员之间约定俗成的“暗号”,用来防止患者在其他地方领药或治疗?
这样的情况并不少见,长久以来,医生字迹潦草饱受诟病,甚至变得见怪不怪,以至于患者遇到一位规规矩矩写字地医生,反倒像发现一位“稀罕人物”,说不定还认为这是资历尚浅的医生。
然而,医生书写“龙飞凤舞”却极有可能将自己带入“险境”。医生因病历字迹潦草,甚至有可能承担法律责任。然而,这其中的原因,医生们却是“有苦说不出来”。
字迹潦草真有依据?
有趣的是,近日微博上流传着一本繁体字版的《医学处方缩写摘录》,该书中医学速写一章里有一些简单缩写和医学专业术语对应。这不禁让人感叹:原来医生字迹潦草真的是有依据的。
健康界向多名医学生求证,均表示未见过此书。这显然只是一个网络段子,与医生字迹潦草之间毫无关联。
当被问及医生字迹为何潦草时,某三甲医院消化内科医生小迪在微信里发了一个“尴尬”的表情。他说:“5年前在医院实习时,我的主要工作就是抄病历,抄着抄着,字就‘起飞’了。”他还表示,医生字迹潦草根本没有什么行业秘密,就是因为:“太忙了”。
医生工作繁忙是一个老生常谈的话题。无论门诊还是病房,医生们要完成的文字工作都是连篇累牍,且大部分为具有某种特征的专有名词的集合。这些专有名词在被反复书写之后,字形笔画便难免会向“飘逸”的境界迈进。
事实上,医生们并并没有“一定要把字写不清楚”的倾向。来自美国和英国的两位学者曾对此做了专门研究。他们选取了209名卫生服务人员作为研究对象,其中包含82名医生。给他们10秒时间写下一句话:“Quality Improvement is the best thing since sliced bread”,然后进行笔迹鉴定和统计学分析。
最后结论是医生们的笔迹并不比非医生更加潦草。实验中之所以选择在短时间内写下句子,为的是一定程度上模仿医疗工作时的情况。
医生为此吃过不少官司
很显然,字迹潦草并非部分中国医生的独有习惯,外国医生也在“龙飞凤舞”间寻找自我。几乎全世界的患者对医生们糟糕的书法都颇有微词,很多医疗差错直接缘于医师们潦草的字迹。据美国国家科学院医学研究所的报告,每年全美由于医疗差错死亡的人数,超过了因高速公路交通事故、乳腺癌或艾滋病死亡的人数;医疗差错中用药错误排在所有错误发生率的第四位,用药错误中最主要的原因就是处方错误,而医生们潦草的字迹是造成处方错误的重要原因之一。
美国医学会曾在7年内颁布3条规定以敦促医生们“改进潦草的处方笔迹”。2000年英国医学杂志(BMJ)曾报道了一桩官司:美国一名医生为心绞痛患者开具了“硝酸异山梨酯20mg,每6小时一次口服(Isordil,20mg,Q6h)”的处方,然而由于字体过于“飘逸”,药师将Isordil误认作Plendil(波依定,降压药),导致患者过量服用后心脏病发作,数日后死亡。
最终法院认定处方医师和药师负同等责任,各赔偿患者亲属225000美元,真可谓4个字母引发的悲剧。
“价值”225000美元的处方
在我国同样有因为病历字迹潦草最终承担法律责任的例子。在近日由最高人民法院司法案例研究院主办,中国医师协会承办的会议上,专家分享了一起案例。因病历字迹潦草,导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容,最终司法鉴定机构出具的鉴定意见为某医院的医疗过错参与度为10%至80%。
“后来法院审判人员花费大量时间、精力与双方当事人核对,使得部分内容得以确认,但仍有一些文字内容难以识别。”北京市朝阳区人民法院执行局局长陈晓东在分享该案例时表示,在涉及告知义务是否履行的问题上,相关法律明确规定医院承担举证责任,医院完成病历的书写制作应符合法律规定和医疗规范,由于病历书写问题影响鉴定的不利后果应该由医疗机构承担。
电子处方就能完美解决?
当然,人们能想到的解决医生字迹潦草的最直接方法是改用电子处方和电子病历。随着政府的推动,目前我国医院已经广泛开展打印处方和电子病历等信息化系统。然而“信息化”并非是一蹴而就的改革。
以美国为例。2004年1月,小布什总统开启电子病历推广仪式。他在演讲中说:通过病历的电子化,我们可以避免危险的医疗错误,降低成本,并提高医疗服务质量。
然而,美国宾夕法尼亚州2017年的一份研究显示,2016年1月1日至2016年6月30日,有889份用药误差报告提交至该州患者安全局(Patient Safety Authority),并将医疗信息技术(HIT)列为误差主因之一。
报告发现,最普遍的三种用药误差类型分别为剂量遗漏、错误剂量/超剂量以及额外剂量;误差最多的医疗信息技术系统分别是电脑处方输入系统、药物系统以及电子用药管理记录系统。
在我国,尽管没有信息化造成医疗差错的相关研究。但一些医生反映,电子处方并没有使自己门诊效率变得更高;一些信息化系统供应商的软件存在一定漏洞等。这些都成为电子处方、病历推广的障碍。
某电子病历系统
如何让信息化系统更安全、高效,各家医院“妙招”。此前,健康界曾在清华大学附属北京清华长庚医院体验过该院的“一医一护” 跟诊制度。所谓跟诊制度是指每位医生都拥有独立的标准化诊间,每个诊间内,一名医生配备一名跟诊护士,一次服务一位患者,注重保护患者隐私,提高患者的就医体验。
在看诊过程中,跟诊护士除维护良好的就诊环境外,还要完成打印处方单、核对、解答、指引及健康宣传等工作,让医生只负责看诊的核心工作,提升看诊效率。
毫无疑问,电子病历仍然是医院信息化建设的核心内容之一。国家卫健委近日发布通知,要求地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。到2019年,所有三级医院要达到分级评价3级以上;到2020年,所有三级医院要达到分级评价4级以上,二级医院要达到分级评价3级以上。
医疗更安全,病历、处方能看懂,是患者们的愿望;信息化系统更智能,工作更高效是医生们的诉求。未来,各方还有很长的路要走……
