干祖望治过敏性鼻炎 干祖望治慢性咽炎经验:辨重细节 治在脾肾

慢性咽炎主要为咽黏膜慢性炎症,并多伴咽淋巴组织的炎症,常为急性咽炎转为慢性所致。不良习惯(如嗜好烟、酒及刺激性食物)、常在刺激性气体或多尘环境中生活及上呼吸道慢性炎症等均可诱发。本病的主要表现为咽喉干燥疼痛或有烧灼感,夜间或多言后更为严重,有时咽痒致咳,难以控制,在饮水后可缓解,咽部有异物感或觉有黏痰附丽而清嗓频频。

检查见咽后壁呈慢性充血,色淡红或暗红,黏膜干燥少津,小血管暴露、扩张网布,淋巴滤泡颗粒样突起或相互融合呈团块样。在临床中,很多患者虽能明确诊断,却久治不愈。

详参细节 审因辨证

江苏省中医院干祖望教授诊治此病经验独到,在慢性咽炎的临床辨证中注重细节,细致入微地观察和分辨患者的症状:如咽痛隐隐而作,午后明显为阴虚,多言后咽痛加剧是气虚;那些长期嗜好烟酒辛辣以致咽痛、咽黏膜呈深红色者,是脾胃热盛熏蒸咽喉所致;而对一些咽后壁充血、干燥无津且伴舌红少苔的咽痛者,是肾阴不足,虚火上炎所致。

他在患者述咽干时,即追问饮水情况:思饮者为津亏,不思饮者为气虚;饮水喜温者属阳气不足,饮水择凉者内热或阴虚火旺;咽部黏膜充血,多为火热上炎。

古人曾有咽喉诸病皆属于火之说。然而火有虚火实火不同。干祖望对于一些从事脑力工作,事务烦忙而又夜寐不宁者的咽痛、咽黏膜充血、毛细血管扩张,认为是君火独盛;咽部淋巴滤泡散在性增生属阴虚;淋巴滤泡相互融合呈团块样增生则属脾虚痰凝。

除了咽干、咽痛、灼热、咽痒、咯痰不爽、异物感等症状外,在临床中干祖望还总结出其他常见的几个症状,可以帮助诊断:

一是胸闷:病人有明确的主诉。在胸前及两膺有闷塞感觉,叹息之后可舒畅片刻。干祖望认为所以然者,是宗气来源于脾,积于胸中,其病当然如此。

二是双侧颈部有牵掣感:尤以晨起最为明显,严重者甚至误以为是落枕。干祖望认为:津血同源,共荣同辱,津枯者血也虚,血虚难以荣经,经(筋)脉失养而致拘急不舒

三是咽部反射感常:晨起漱口刷牙,即引起恶心呕吐,检查咽部时,压舌板尚未触及舌体,即可泛恶。干祖望认为:是脾气一损,则胃气上逆所致。

四是偶有耳鸣,听力障碍,也有耳中憋气作闷者:干祖望认为此即李东垣所谓:胃(脾之里)气一虚,耳、目、口俱为之病。

虚火上炎 治在脾肾

中医历来认为肺肾阴虚,虚火上炎为本病的主要病因。因劳伤损气,肺怯金亏,咽喉失于滋养,或肾虚火旺,燥津灼液,无以上濡咽喉所致。

干祖望则认为,脾虚难化精微,津液难以上承咽喉,亦是本病的重要病理之一,这与现代环境变化、精神压力、饮食习惯有很大的关系。甚至认为临床上十有七八属于脾土虚弱证。

他指出:因咽需液养,喉赖津濡,而脾主运化,为精微生化之根本。若脾气虚弱,运化失常,精微生化无源,则无以上承咽喉,咽喉干枯失润则病。所以《素问·阴阳类论》指出:咽喉干燥,病在土脾。

所以,干祖望治疗本病,亦重在脾土,常用补脾培土生金法。因咽喉属清窍,其位在上,故可参用升麻、葛根、柴胡等升清利咽;但诸药有升压作用,故有高血压者应少用或慎用。

咽痒有虚实之分,如咽痒急性发作伴有外感,多为风热所致,治拟清疏,用药如荆芥、薄荷;久病咽痒呛咳,伴有咽干思饮,多为阴虚火旺,虚火上炎,治拟滋阴降火,药如:知母、黄柏;介于两者之间,往往见于风热所致的咽喉病,失之于表,滥用甘甜敛药,致邪不得泄,束困肺经,治疗仍宜清宣。

脾虚有脾阳虚与脾阴虚之分:脾阳虚者,见咽痛,咽干,不思饮或喜温饮,痰多而稀,咽后壁不充血,黏膜湿润,淋巴滤泡呈团块样增生;脾阴虚者见咽痛咽干,思冷饮,有烧灼、咽痒及咽部异物感,痰少而稠,咽部充血,黏膜干燥或蒌缩,淋巴滤泡呈散在颗粒状增生,小血管扩张暴露。

干祖望将慢性咽炎的治疗,分为以下几型:

肺怯金虚:大多见于急性咽炎反复发作,或嗜烟酒、辛辣等刺激性食物者。见咽干微痛,干咳多痰,伴有神疲乏力,劳累尤甚,咽部充血红艳,后壁淋巴滤泡颗粒样增生,咽侧束亦可增生隆起,舌红脉细数。治宜益肺培金,方选百合固金汤,养阴清肺汤。用药如生地10克,沙参10克,麦冬10克,桑白皮10克,桔梗6克,甘草3克,天花粉10克等。

如咽痛较甚,局部充血明显者,可加金银花10克,连翘10克,淡竹叶10克,薄荷6克(后下);大便干结者,加全瓜蒌15克,当归10克;痰多者,加天竺黄6克,贝母10克;口渴多饮者,加芦根30克。

肾虚火旺:咽喉干燥严重,频频饮水以求缓解,有烧灼及刺痛感,常伴有阵发性咽痒,因痒而致咳,但咳之不清,痰少难咯,大便干结,并伴有眩晕、烦燥,夜寐不佳, 咽黏膜晦暗性充血,小血管暴露网布,后壁淋巴滤泡散在性增生,部分黏膜萎缩,呈红白相间,斑斓污红状,舌红少苔,脉细数。

治宜潜阳育阴,生津养液。方选知柏八味汤、左归丸及大补阴丸。用药如知母10克,黄柏6克,熟地10克,山药10克,茯苓10克,丹皮6克,泽泻6克,桔梗6克,甘草3克。

咽干较甚或咽部黏膜萎缩者,常加乌梅10克,玉竹10克,石斛10克,花粉10克以助生津;黏膜萎缩较甚者加龟板10克,鳖甲10克;大便干结加全瓜蒌15克,柏子仁10克,当归10 克;少寐多梦者加酸枣仁10克,柏子仁10克。

脾虚土弱:咽头不舒,干燥而不多饮,病程较长,身疲乏力,纳食不香,大便溏薄或不成形,胸闷不适,咽部黏膜充血不明显,但有肿胀感,后壁淋巴滤泡团块样增生,舌质淡胖而嫩,边有齿痕,舌苔薄腻,脉细弱。治宜补脾培土,方选参苓白术散,用药如太子参10克,山药10克,茯苓10克,白术6克,薏仁10克,白扁豆10克,陈皮6克,桔梗6克,甘草3克。并可参以升提清气之品,如升麻、柴胡、葛根。

如伴有咽干思冷饮,咽部黏膜充血干燥,小血管扩张者,则偏于脾阴不足,治疗除健脾利咽外,还当参以养阴之品,方如益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤之类。用药如太子参10克,沙参10克,生地10克,麦冬10克,山药10克,白扁豆10克,桔梗6克,甘草3克;或可加石斛、黄精、花粉、芦根等。

如入冬即甚,畏寒肢冷,痰涎清稀,咽黏膜淡红者为脾阳不足,治宜温补脾阳,方选补中益气汤、益气聪明汤,加附子、肉桂等。

对于脾土虚弱的问题,干祖望提出健脾利阴,势在必行。并归纳了3种治法。

健脾益气法:适用于脾运不健而气虚症状明显者,见面色无华,少气懒言,声低气怯,畏风寒而易感冒者,常用方如补中益气汤、六君子汤等。

健脾渗湿法:适用于脾运不健兼有湿浊不化者,见咽部黏膜水肿明显,脘腹胀满,大便溏稀,舌苔腻。常用方为参苓白术散。

健脾润燥法:适用于脾气虚弱,兼有阴虚津亏者,见口干咽燥,饮不能解,四肢乏力,或有低热,咽黏膜萎缩或干燥,常用方为生脉散加味,其中人参可用太子参或党参代用。

古代中医认为:二术(苍术、白术)不入喉科,因二术性温而燥有伤阴之弊。干祖望认为脾虚湿阻,清阳不升致咽喉失养而干燥者,取白术健脾化湿,升清利咽,效如桴鼓;但偏于阴虚者应慎用,可选白扁豆、薏苡仁等,健脾而不伤阴。

他还特别强调,本病病程漫长,治疗不易,病人往往容易失去信心。再则本病经治疗也可以苟安于一时,此时治疗就为之放松。因之,一定要有信心和恒心,坚持治疗,才能有痊愈之日。