刘渡舟注解伤寒论 刘渡舟:对失眠问题的讨论
一日带学生临床学习,有冯生者问曰:“老师治妇人病失眠不寐,每用丹栀逍遥散而奏效甚捷,出于酸枣仁等汤以上,愿闻其理?”答曰:妇人善怀,而肝气常郁。气有余便是火,火灼肝阴,而使气郁、热结,则血阴为之不足。夫气血者,阴与阳也。
气血不调,则阴阳乖戾,心肝血燥,则神魂不安,而失眠少寐证则油然而生。此病往往伴见胸胁憋闷,心烦口苦,五心烦热,月经前后不准,以及脉弦、舌红、苔白滑等证象。丹栀逍遥散,以柴胡疏肝而开郁,理气以宣热;当归、白芍补血平肝而润燥;牡丹皮、栀子清三焦浮游之火,平肝凉血以制阳亢;白术、茯苓健脾利湿,以安神魂;薄荷升清阳以透木郁,煨姜健胃气以化浊阴。
此方疏肝解郁,补血清热,培土伐木,调和阴阳,通利三焦,而交通心肾。故治月经不调,气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。
冯生又问曰:“老师治失眠之证,我经常发现多用苦味之药,而不用甘温之品,用药主泻而不主补,愿闻其说?”答曰:五脏之病,皆能令人不寐。其中有虚实之分,寒热之辨也。余用苦味之药,如黄连、黄芩、栀子等,用以清心火上炎,使之下降,而与肾水相交,所谓合和阴阳之法也。
仲景在《伤寒论》中云:“少阴病得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶鸡子黄汤主之”。余宗其义,临床凡见心烦尤以夜晚为甚,而失眠不寐者,则以苦寒之药,先折其心火上炎之势,每使烦扰不睡之证,贴然而安,伏枕即眠矣。
然火盛则能动湿生痰,若痰热上扰,而见心烦失眠,头晕,泛恶作呕,喉间多痰,心惊胆怕不知其然。切其脉滑数流利如珠,舌红苔厚腻者,则用黄连温胆汤:黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、茯苓、炙甘草。
服至三、五剂后便能奏效。夫实火可泻,可以用直折之法。如果火郁气结,心烦懊憹,胸中窒塞不畅,在床上翻覆颠倒而不得眠的,则须用栀子豉汤治疗。你可记得余诊治高某之病,证见心中懊憹,胸窒气结,夜不能眠,甚至家人近前也遭憎厌呵斥。
诊其脉数,舌红苔薄黄,辨为火郁之证,为疏栀子豉汤:栀子12g,香豉10g,先煮栀子,后纳香豉,服后得吐,其病则愈。由此可见,同是苦寒之药而作用则各异,须分火郁者,当清之宣之;火上炎者,则须清之降之,故黄连与栀子苦寒虽同,而治疗则不同也。朱丹溪的越鞠丸用栀子而不用黄连,实因栀子有解火郁之功,黄连则逊色多矣。
姜生插言道:“栀子豉汤治‘虚烦不得眠’,而酸枣仁汤也治虚劳虚烦不得眠。两方异同之处,请老师开示未悟?”答曰:栀子豉汤所治的“虚烦”,是一个证候名称。烦者,热也,指病因为热邪而生;烦者,心烦也,指病证为热扰于心而致。
此“烦”字既包含了病因,也包含了主证,即因热致烦。在“烦”字前以“虚”字藉以说明病变性质,且有鉴别诊断之意义。此“虚”非指正气之“虚”,乃是与有形之“实”邪相对而言。所谓有形之邪,如水、痰饮、宿食等相互搏结,则形成实证。
其证如结胸、如燥屎、如胸上有瘀血等,它们也可以出现心中懊憹与烦躁的见证,此乃实性之烦,而非虚烦之可比。栀子豉汤证治疗之“虚烦”,虽也因于热邪,但并未与有形之物相结,无物与之攀缘,只是邪热蕴郁上焦故称“虚烦”。
至于酸枣仁汤之“虚烦”,尤在泾认为“虚劳虚矣,兼烦是挟火,不得眠是因火而气亦不顺也。其过当责心,然心之火盛,实由肝气郁而魂不安,则木能生火,故以酸枣仁之入肝安神最多为君;川芎以通肝气之郁为臣,知母凉肺胃之气,甘草泻心气之实,茯苓导气归下焦为佐。
虽曰虚烦,实未尝补心也。”为此,我认为此证由于肝血不足,血燥生热,热扰于心,故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心烦而名曰虚烦,所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相径庭,不能同日而语。
我们在临床发现,治疗失眠不寐之证,动手便用酸枣仁汤,服之无效而反归咎于仲景,殊不知失眠一证,心火上炎者有之,火郁懊憹者有之,痰郁火结者亦有之,而执酸枣仁汤一御万变,则吾不知其可也。”
冯生又问曰:“老年人的失眠,而多兼记忆减退,心神恍惚等证,老师的治疗经验能否为吾辈一谈?”答曰:“老年人气血两虚,心脾不足,营卫之行涩,而阴阳水火不能相交,所以,精神昏昏,而夜反不能睡。切其脉如缓软无力,舌质淡嫩的,可用归脾汤:人参、白术、黄芪、炙甘草、当归、茯神、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、大枣、生姜,送服珍珠粉0.
6g。多服几剂,可望见功。或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、合欢花、炒枣仁,共研细末,炼蜜为丸6g重,每日早、晚各服一次,而有安神定志,交通心肾的作用。
关于失眠一证,原因极多,不能列举。仅以所问,以示大概。医以辨证为良,慎勿拘于一方一药之中,则事甚矣。”诸生称善而退。
