秦伯未医文集 秦伯未的医案

秦伯未的医案 一、湿热兼感案 李××,男,60岁。主诉:素质薄弱,痼疾高血压,经常失眠,精神容易紧张。近感冒发热五日,曾在某 医院用解热剂及青霉素治疗,热势盛衰不定(37.8℃~39℃),汗多不清。特别表现在热势上升无一定时间,一 天有数次发作, 热升时先有形寒,热降时大汗恶风。

伴见头痛,咳痰不爽作恶,食呆口苦,口干不欲饮,便秘,小溲短赤。 诊查:脉象弦紧而数,舌苔厚腻中黄。 辨证:病由风邪引起,但肠胃湿热亦重。

治法:依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症状,当从少阳、阳明治疗。 处方:柴胡4.5g,前胡6g,黄芩4.5g,半夏6g,青蒿4.5g,菊花4.5g,杏仁9g,桔梗3g,枳壳4.5g,赤苓9g。

二诊:一剂后热不上升,二剂退清。但仍汗出量多,因怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解,肠胃证状未除,且 年老体弱,汗出不止,体力难以支持。改拟桂枝加附子汤法治之。 处方:桂枝3g,白芍9g,熟附片9g,生黄芪4.

5g,半夏6g,茯苓9g,陈皮5g,炙甘草2g。 三诊:服药一剂,汗出即少,二剂后亦不恶风,继予芳化痰湿而愈。 按:此病极为复杂,主要是体虚而内外因错杂为病,不能不随机应变。初诊处方采用伤寒法,但结合败毒散,用柴 前、枳桔升降泄邪,不能单纯地看作小柴胡汤,这是处方用药变化之所在。

二、虚人外感案 张×,男,67岁。 主诉:经常感冒,往往一、二月接连不断,症状仅见鼻塞咳嗽咯痰,头面多汗,稍感疲劳。曾服玉屏风 散,半个月来亦无效果。 治法:接诊后,改用桂枝汤加黄芪。服后自觉精神体力增强,诸症渐解,感冒亦随之未发。

按:此病前后二方均用黄芪而收效不同,理由很简单。桂枝汤调和营卫,加黄芪固表,是加强正气以御邪。玉屏 风散治虚人受邪,邪恋不解,目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使,黄芪得防风,不虑其固 邪,防风得黄芪,不虑其散表,实际是散中寓补,补中寓散,不等于扶正固表。

正因为此,如果本无表邪, 常服防风疏散,反而会给予外邪侵袭的机会。 三、久泻经闭案 赵×,女,23岁。 主诉:1951年起大便溏泻,时发时止,服多种中西药物,未曾治愈。

1961年冬开始,腹泻次数增多,夜 间较频,故请诊治。 诊查:诊时白天大便二三次,夜间一二次,便前肠鸣腹胀作痛,矢气频泄,窘迫难忍,便后腹内即舒。伴 见多汗,手心热,口干思饮,食少,腰酸,下肢沉困,腰部喜温,月经闭阻。

脉象沉细,舌质淡,苔白滑 腻。 辨证:证系久泻肾虚,寒湿郁热结阻。 治法:采用乌梅丸辛苦甘酸杂合以治久利的方法。 处方:党参10g,肉桂5g,黄连3g,木香5g,川椒3g,当归9g,白芍9g,炙甘草5g,四神丸18g(包煎)。

二诊;再服四剂后,腹痛稍轻,余无改善。考虑舌苔白腻而滑,先除下焦沉寒积湿。前方去白芍、四神 丸,加苍术、乌药、肉豆蔻、炮姜。

三诊:再服药四剂后,腹痛大减,矢气少,夜间不泻。舌苔化薄。月经来潮,量少色紫。仍予前方,加小 茴香温通肾气,诸症向愈。随诊半年腹泄未发。 按:本案病起十多年,泻时多在天明或夜间,并有腰酸肢困、腹部喜温等症,说明下元虚寒,故属肾泄;但 结合腹内胀痛,便后即舒,以及掌热、口干、经闭等,又说明肠胃消化不良,传化失职,兼有肝虚郁热现 象,虚实寒热夹杂,寒湿郁热结阻。

对此久泄久利证,秦氏常选用乌梅丸法施治,均可取得理想疗效。

四、真心痛案 章××,男,69岁。 主诉:心前区刺痛间断性发作已十多年,近来发作频繁,痛时放射至左肩臂,特别表现在两手臂内侧肘腕 之间有一线作痛,伴见胸闷心悸,睡眠不安。 诊查:脉象细数。

治法:初拟和心血,通心气。 处方:丹参10g,郁金6g,红花6g,橘络6g,旋覆花6g(包煎),菖蒲10g,远志6g,枣仁10g。 二诊:服上方药 半个月后,疼痛次数减少,程度亦轻。继以养心为主,佐以调气和血。

处方:人参粉1g(冲服),生地10g,麦冬10g,桂枝5g,远志6g,枣仁10g, 丹参10g,西红花6g,郁 金6g,血竭6g,香附10g,檀香3g,乳香5g,三七粉1g(冲服)。

以上诸药随证加减,服至八个月后,心前区疼痛由原来每天十多次减为一二次,原为刺痛,现在是隐痛, 亦不放射至肩背;以前疲劳即发,须卧床数日,近两个月来工作较忙且上夜班,亦能支持;其它面色、睡眠 均佳。心电图复查心肌供血也有好转。当服药三个月时,因肘腕间掣痛不减,曾用大活络丹协助活络,每日 半丸,连服十余天后痛即消失,亦未复发。

五、皮水案 王××,男,28岁。 主诉:浮肿不消已一年,时轻时重,用过西药利尿剂,也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等,效果不 明显。故应邀会诊。 诊查:当时诊见:全身浮肿,腹大腰粗,小溲短黄。脉象弦滑,舌质嫩红,苔薄白,没有脾肾阳虚的证候。

进一步 观察,腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食,食后不作胀,大便1天1次,很少矢气。 辨证:说明水不在里而在肌表,断为皮水。 治法:用防己茯苓汤化裁治之。

处方:汉防己15g,生黄芪15g,带皮茯苓15g,桂枝6g,炙甘草3g, 生姜二片,红枣三枚。 服药两剂后,小便渐增,即以原方加减,约半个多月证状完全消失。 按:“风水”和“皮水”,这两种证候都是水在肌表,但风水有外感风寒症状,皮水则否,依据本例特点乃属皮 水无疑。

故不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗利水,而且防己茯苓汤行气利尿。秦氏认为,虽然皮水也 可用发汗法,但久病已经用过汗法,不宜再伤卫气。

所拟防己茯苓汤,即用黄芪协助防己,桂枝协助茯苓, 甘草、姜、枣调和营卫,一同走表,通阳气以行水,使之仍从小便排出,故肿势速消。 六、风水案 朱××,男,24岁。 主诉:头面四肢浮肿,反复发作,已经二年。

近一年来,用过健脾、滋肾中成药,浮肿未能控制。旋因肿 势又起,请秦老会诊。 诊查:诊见浮肿上半身偏重,尤其以头面及胸部明显,伴见胸闷烦热,咳嗽,不能平卧,口渴食少,两手 皮肤干燥如泡碱水,小便短黄,脉象沉弦而数,舌净质淡。

辨证:证系脾失运化,肺失清肃。 治法:治以越婢汤加减。 处方:炙麻黄3g,光杏仁9g,紫苏5g,生石膏24g,赤茯苓12g,通草3g。 服药一剂后,咳嗽较繁,咯吐粘痰。此为肺气宣通之佳兆。

再服药两剂,咳稀,胸次舒畅。又服药两剂, 烦热除,小便增多;最后改五皮饮合小分清饮,用桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、枳壳、米仁、杏仁等调 理而愈。 按:根据《内经》所说:“上肿曰风,足胫肿曰水”,综观本例特点,似属“风水”,虽然没有外感症状,脉 亦不浮而反沉。

但依据患者每次起病特点,自觉先由中脘满闷开始,逐渐胸痞、气短、咳嗽,说明“诸湿肿 满,皆属于脾”,病根仍在中焦。水气上逆,肺气窒塞,郁而为热,清肃之令不行,津液不能输布。

病在于 中,可用燥湿利尿,今逆于上,应结合宣肺顺气,故选用越婢汤法。秦氏临床处方用药,非常灵巧,此案用 麻黄开肺,不欲其发汗,故剂量较轻仅3g;佐以紫苏辛香入肺脾两经,既能宣通上焦,又祛中焦湿浊;再以 石膏、杏仁配合麻黄宣降肺气,清热除烦;赤苓、通草淡渗利尿。

方小药精,收效迅捷。本例病程虽较长, 但肾虚症状不明显,尚未波及下焦,故滋肾药用之过早过多,亦有碍于气行水行。 七、水肿心悸案

王××,26岁。 主诉:五年前先见阵发性心悸胸闷,渐见下肢浮肿。请秦老会诊。 诊查:诊见腰以下至足背浮肿甚剧,腹部胀满,呕吐,心悸气促,不能平卧,小便极少,大便溏薄;特别 表现在口唇发绀,两手红紫,颊部泛红如妆。

舌尖红,苔白滑腻,脉象细数带弦。 辨证:系属阳虚水泛,气血瘀阻。 治法:采用真武汤加味。 处方:熟附片6g,生姜6g,炒白术9g,白芍9g,茯苓15g,春砂仁2g, 木香2g。 药后平稳。连服药四剂,尿量增多,下肢浮肿基本消失,仅足背未退尽,腹胀、呕吐均好转,但两颊泛红 不退,阵阵烦急,时有咳嗽,痰中带血,脉仍细数不静带弦。

久病烦急,浮阳未敛,肝火上冲犯肺,故见咳 血。仍坚持前方去木香,加黛蛤散5g,两剂血止咳平,病情渐趋稳定。

按:本例从发病经过来考虑,其根源是心阳衰弱,不能温运中焦水湿,但从伴见颊部泛红如妆诸象,充分暴 露出水气充斥、虚阳上浮,不仅胃气垂败,且有心肾阳衰随时虚脱的危险。

故治疗采用真武汤加味,扶阳温化 为主,佐以敛阴健脾,四剂后即收到显效。虚阳浮越病人,如果肝火旺,当防血证,本例并发肝火犯肺之咳血,原方 去香燥加清肝镇咳之品,果然迅速扭转病机。 八、脾胃阴虚水肿案 邱××,女,54岁。

主诉:因浴后受凉,下肢出现浮肿;又因家务劳累,逐渐加重,病已九个多月。乃请秦老会诊。 诊查:全身浮肿,按之有坑,手麻,心慌,口干引饮,腹中如饥,食量比平时增加,小便量多色清,大便 偏干。

脉象弦大而数,舌光红有裂纹,面色萎黄不泽。 辨证、治法:以脾胃津液不足为本,故治以益胃生津法。 处方:石斛12g,沙参12g,花粉12g,白芍12g,山药24g,黄芪皮10g,冬术10g,生米仁15g,赤小豆30g。

服药三剂后,浮肿渐退;六剂后,舌红亦淡,布生薄苔。 按:本案浮肿九月有余,虚实夹杂,秦氏从繁杂的症状中抓住主症,确立主要病机。他首先从脾虚不能化 湿考虑;《内经》所谓“诸湿肿满,皆属于脾。

”但是除了面色萎黄、手麻、心悸为脾虚生化不足的现象外, 口渴能饮、腹饥食增、小便清长均不符合湿阻病机,相反在脉舌方面表现为脾胃津液极虚。为此,依据华岫 云所说:“脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑皆宜于温燥升运者,自当格遵东垣之法;若脾阳不亏,胃有燥火, 则当遵叶氏养胃之法。

”故本案断为比较特殊的脾胃阴虚为主之水肿病例。用益胃生津为主治之,也收到满意 疗效。 医话 一、治虚劳,两补六忌。

治虚劳,一宜补肾水,用保阴、六味、左归之类。此皆甘寒滋水之品,补阴以配阳,正所谓“壮水之主, 以制阳光”。滋其阴则火自降,如残灯火焰,添油则焰光自小。凡忿怒伤肝动血,保阴、六味为正治之品。二 宜培脾土。仲景治虚劳,惟用甘药建立中气,以生血化精为治虚劳之良法。《内经》云:“阴阳形气俱不足

者,调以甘药。”盖脾胃之强弱动关五脏,况且土强则金旺。金旺则水充。故治虚劳,无论何脏致损,皆当以 调脾胃为主。一忌用引火归元。命门之龙火,谓之真阳。若肾中阴盛,龙火不能安其位,浮越之上,形成上 焦假热,正宜八味之类引之归元。

而虚劳乃肾水真阴虚极,水不摄火,火性上炎,见面赤,唇红,口鼻出 血,齿痛齿浮。此等上焦虚热之热虽亦为龙火上炎,但与上述的浮阳上泛大异。如误用桂附以引火归元,是 抱薪救火,咳嗽、燥渴、咽痛喉烂等症立至。

二忌理中温补。有人不辨虚寒之真假,一见胀满、食滞、肠 鸣、泄泻便认定为虚寒,投以白术之香燥,济以干姜之辛热。不知虚劳症亦有见上述症候,患在伤阴,再补 其阳,则阳益亢而阴益竭。更有一见胀满泄泻等证,即用补中益气汤以升清降浊。

升柴用后,反促阴火上 逆,以致咳嗽增、吐血至等危象沓来。三忌参芪助火。如肺脉按之虚而不数,肺中不热,参芪可受 二、治头痛,注意胃滞。 头痛虽有属气血虚者,然痛少补法。

因虚而无邪,必不作痛。即气虚头痛,必是虚而冒寒,然后作痛;血 虚头痛,必是血虚有火,然后攻冲而痛。凡治病必先治其痛。如气虚冒风寒,用荆防芎苏饮内服外熏,痛 愈,以四君子汤补气。血虚有火,用知柏四物汤,痛止,服当归补血汤。

然头痛必须详审胃家无滞者,方可 用上二法。若胸次欠适,即为痰饮凝滞,须平胃化滞。因胸前凝滞,显示胃阳不能上布,易于感邪而头痛。 无论是内伤头痛或外感头痛,均可用平胃、保和散治疗。

有表邪需发汗散邪,人人皆知。然而欲散外邪,先 散胃滞,使胃阳敷布,方能作汗外解,此人所不知。当表出之。 三、关于回阳法的几点体会 回阳法用于阴寒偏胜,阳微欲绝的严重证候,在临床上首先理解阳气与寒邪的关系。

寒邪最易伤阳,是一 种;阳气不足的寒邪易盛,是一种;阳虚本身也能呈现寒象,又是一种。这些都能导致阴寒偏胜,阳微欲 绝,但是病因病机不同,使用回阳法的时候就有很大区别。一般因寒邪乘袭突然伤阳的,偏重在逐寒;因阳 气不足受寒后阳更受困的,多回阳和逐寒并重;由于本身阳虚生寒渐使阳微欲绝的,以维护阳气为主。

所以 伤寒有三阴直中证,又是三阴虚寒证,都用回阳法,分别发病的原因和机制,处方用药有根本上的差异。

其次,一般所说回阳大多指肾阳,常附子、干姜等为主药。实际上五脏皆有阳,在阴寒偏胜的情况下同样 能使阳气衰微,需要用回阳方法。其中以心、肝两脏特别是心脏在临床比较多见,亦最宜注意。由于五脏的性 质和功能各异,回阳的药物不尽相同。

比如心主脉,脉主血,多通过血分用桂枝或肉桂一类。当然心和肾有密 切关系,有时也用姜、附一类,但必须分清主次。 再次,回阳法的使用以急救为目的,所谓“回阳救逆”。然而寒邪属于外在的致病因素,当它乘袭后引起阳 气衰微欲绝,是与内因分不开的,只有在一定的内因条件下,这外因才起主要作用而造成严重现象。

换一句 说,寒邪伤阳到须用回阳法的严重阶段,往往内外因互相引起,应从两方面考虑。

前人有很多方剂都在扶元 的基础上逐寒回阳,如回阳救急汤用六君子加干姜、附子、肉桂等。这是治疗上十分重要的一环,说明回阳 救逆用于急证。如果发现阳气有衰微的趋势,必须及时地控制其发展。 据上所述,假如在心脏阳虚使用回阳法,就必须抓住心脏的生理特点,考虑如何加强本身的阳气,如何逐 寒,如何恢复其功能。

我认为心脏的回阳方剂,应该以“复脉汤”和“当归四逆”作为代表。复脉汤用人参补气 强心,生地、麦冬、麻仁、阿胶养心血,桂枝以通心阳,姜枣调营卫,炙甘草主持胃气资助脉的本源,集中 力量从根本上养血扶阳,加强心脏功能。

当归四逆汤用当归为君,佐以白芍养血收敛心气,桂枝、细辛温经 通阳而散寒邪,甘草、大枣、通草以缓急,具有补血通脉、回阳逐寒的作用。

如患者素有内寒,伴见呕吐等 证,可加吴茱萸、生姜散寒,亦能行阳气。必须补充,当归四逆汤系厥阴病方剂,现在用治心脏受寒似乎不 相吻合,其实它主治手足厥冷,脉细欲绝,目的在于走心复脉,成无己所谓:“通脉者必先入心补血。

”至于 人参养荣汤和养心汤等亦常用于心脏衰弱,如与复脉汤相比,可以看到人参养荣汤虽然有肉桂温养心阳,侧 重在双补肺脾气血,不及复脉汤专一。

养心汤比较专一,主要是养血安神,对加强心气来通脉亦差一层。临 床证明,复脉汤治心气不足,血循障碍,当归四逆汤治心阳大虚,兼受寒邪,对于心悸慌乱,胸闷气短太 息,疲劳汗出,四末清冷,脉象微细结代等证,斟酌缓急使用,效果良好。

它的特点是,把力量集中在心脏,取 桂枝、细辛扶阳回阳而不用附子、干姜。 这里从回阳法举例说明心脏虚寒的治疗,当然还有不少方剂可以选择,而且应当结合具体情况加减。问题 是如何针对心脏的生理特点和药物的特长,在初期用扶阳,在严重阶段用回阳逐寒,这两个方剂的组成方法