《傅青主女科调经篇》解构与探析
傅山(1607~1684)初名鼎臣,改名山,字青竹,后改青主,别号松侨老人、朱衣道人等。世称傅山“字不如诗,诗不如画,画不如医,医不如人”,梁启超推傅山为“清初六大家”。他博诸子百家,贯通儒道释,工诗文书画金石,精于医药,以其博学多才、孤忠亮节、至情至性而成为享誉南北的一代宗师。杭州市中医院中医妇科赵宏利
其著作《傅青主女科》对后世妇科影响极大。以罗元恺教授主编的五版教材《中医妇科学》为例,其全部56种妇科病中有17病23证的主方是《女科》方,所附的159首附方中有19首为傅山发明。可以说,傅山是中国灿如星河的医学史上,最为耀眼的星斗之一。
1、调经概述
调经篇位居《女科》上卷,带下、血崩、鬼胎之后,种子之前,调经种子两篇关系最为密切,可视为姊妹篇。学习本篇还应对照血崩、带下两篇,甚至要参看陈远公诸书。
调经篇论病14种,载方15首,用药42味。分别为先期量多之清经散、先期量少之两地汤、后期之温经摄血汤、先后无定期之定经汤、数月一行之助仙丹、年老复行之安老汤、忽来忽断时疼时止寒热往来之加味四物汤、经前腹先疼经来紫黑块之宣郁通经汤、经后少腹疼之调肝汤、经前腹痛吐血之顺经汤、经前脐下刺疼下如黑豆汁之温脐化湿汤、经水过多之加减四物汤、经前泄水之健固汤、经前便血之顺经两安汤、未老经断之益经汤。
15方中有7方收入高校规划教材《中医妇科学》五版和/或六版教材,即清经散、两地汤、定经汤、安老汤、调肝汤、顺经汤、健固汤。
2、调经解构
由于月经失调在中西医的内涵不同,古今文法相异,因此学者欲准确把握青主调经促排卵的学术思想,必须对调经篇进行必要的解析重建。
2.1 病种解构
根据原书论述,结合自己临床体会以及西医相关理论,笔者将调经篇所论述的病种分为“单纯月经病”和“复杂月经病”(或称为“月经兼变症”)两类。
“单纯月经病”包含了6个病种,这六者的内涵与西医功能性月经失调较接近,即:月经先期(分虚实两类,类似西医黄体/卵泡期短、排卵期出血)、月经后期(虚寒证,类似西医稀发排卵或无排卵)、月经后无定期(肝郁肾虚,类似西医排卵功能障碍)、月经数月一行(嗜欲损夭脾肾不足,类似西医稀发排卵)、月经过多延长(血虚证,类似西医无排卵)、未老经断(心肝脾郁肾虚,类似西医卵巢早衰)。
“复杂月经病”包括其余8个病种,从西医角度看,多有器质性因素存在,但内分泌失调因素也可能间杂。即经前泄水(虚证带下,类似有西医阴道炎、宫颈炎等因素存在)、经水忽来忽断时疼时止寒热往来(热入血室,可能存在经期上呼吸道感染或子宫内膜炎)、经前腹先疼经来紫黑块(实热证,类似西医盆腔炎或子宫内膜异位症可能)、经后少腹疼(虚证,类似存在西医盆腔炎因素,当然有些子宫内膜异位症患者也有经后疼痛的表现)、经前腹痛吐血(肝逆证,类似西医子宫内膜异位症)、经前脐下刺疼下如黑豆汁(寒湿证,类似西医盆腔炎或子宫内膜异位症可能)、经前便血(心肾不交证,西医子宫内膜异位症可能)、年老复行(肝脾不足二火交发,西医内膜癌待排)。
2.2 方药解构
基于上述对调经篇病种的解析重组,可知本篇15方中,清经散、两地汤、温经摄血汤、定经汤、助仙丹、加减四物汤、益经汤是傅山调经促排卵常用方,而健固汤、加味四物汤、宣郁通经汤、调肝汤、顺经汤、温脐化湿汤、顺经两安汤、安老汤则多兼顾西医器质性疾病,非调经促排卵专方。
调经篇共用药42味,按使用频率3次以上的15味药物分别是炒白芍、炒白术、当归、熟地、茯苓、甘草、柴胡、丹皮、黑荆芥、山药、人参、巴戟、山萸肉、阿胶、川芎。
在6类“单纯月经病”中使用频率3次以上的药物分别是炒白芍、熟地、炒白术、当归、茯苓、柴胡、山药、人参。(附图1)
在8种“复杂月经病”中,使用使用频率3次以上的药物分别是当归、炒白芍、炒白术、熟地黄、甘草、巴戟天、茯苓、丹皮、黑荆芥、人参、山萸肉。(附图2)
笔者还统计过种子篇共用药38味,按使用频率前八味药物分别是白术、人参、巴戟、当归、茯苓、熟地、白芍、肉桂。(附图3)
通过上述药物统计来反推出学术倾向,傅山对于功能性月经失调的治疗用药首重肝肾、其次健脾;对于夹杂有器质性疾病的月经异常的治疗首重肝脾、其次益肾;对于比“复杂月经病”的病因还要复杂的不孕症,则首重脾肾,其次为肝。
2.3 理方解构
傅山行文,每病先以“人以为…”入手,载世俗时医对该病的一般认识,然后以“谁知是…”创言自己的学术观点,并对之进行理论上的解释论治,进而提出相应治法、方药,在方后进一步对其阐发、补充。方药前的理论部分和方药后的阐发部分有时也有所不同,也需解析对比,细心体会。
3、学术探析
傅山女科辨证思路必以阴阳五行乃至易理为依据,多从脏腑经络、气血水火入手,深入浅出,振聋发聩,常发人所未发,正如他在种子篇所说“山一旦创言之,不几为世俗所骇乎”。
3.1 善于脏腑辨证,立论天一之水。
在全部调经篇病15方中,谈肾者9次,论肝者9次,说脾者5次,语心2次,言肺0次。温脐化湿汤未提脏腑,只有“寒湿”相犯“下焦”“冲任”,“用白术以利腰脐之气”。纵观《傅青主女科》全书,笔者认为傅山之“腰脐”诸证,主要责之在脾。
在6类“单纯月经病”(功能型月经失调)的论述之中,谈肾者5次,论肝者3次,说脾者3次,语心1次,言肺0次。
在8类“复杂月经病”(夹有器质性因素)的论述之中,谈肾者4次,论肝者6次,语心1次,言肺0次,说脾者2次,另外,温脐化湿汤提及腰脐1次,而未提及任何脏腑。
上述数据是笔者从全部调经篇文字中统计而来,但尚不能十分准确细致地反映出傅山对月经生理病理的学术倾向。这是因为:第一、上述数据实际上包含了傅山在理论创言和方后阐发两部分的共同论述,两者有时是有所不同的;第二、文字统计和方药反推结果有一定差异;第三、虽然同是调经篇中的论述,但每句话的权重不同,统计数据无法准确体现。
在傅山著述中有些经典论述出现频率仅一次,但权重极大,统计数据无法准确体现。比如:
“夫经水出诸肾”(定经汤)。
“经原非血也,乃天一之水,出自肾中,是至阴之精,而有至阳之气,故其色赤红似血,而实非血,所以谓之天癸,世人以经为血,此千古之误,牢不可破”(益经汤)。
傅山的上面两段论述与《素问·上古天真论》“女子七岁。肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”之经旨有异曲同工之妙。如今,补肾已经是中医调经的共识,这与傅山论著有很大关系。
笔者在反复研读傅山著作后,认为在先生的调经学术思想中,最为重视脏腑是肾,其次为肝,再次为脾;最为重视的脏腑关系是肝肾,其次为心肾,再次为脾肾。但临证调经若是以助孕作为终极目的时,傅山则是脾肾并重,肝心为辅。
3.2不损天然气血,便是调经大法
傅山对调经是有所不为的。
首先,用药有所不为。他在用药上主张中庸纯和,这与叶天士《临证指南医案》有很大区别,基本上屏弃了珍奇、怪异、金石之品,正如后人所说“善医者,只用服前绅和之品,而大病尽除,不善医者,立异矜奇,不惟无效,反致百病丛生,凡用药杂乱,假金石为上品者,戒之戒之。”
其次,治疗有所不为。他不主张对所有月经“异常”情况均作治疗,比如对“经水数月一行”就反对不加辨识地过度治疗,若“见经水不应月来,误认为病,妄用药饵,本无病而治之成病,是治反不如其不治也”,指出“不损天然之气血,便是调经之大法”。
按其论述,笔者认为,若遇到未嫁女子月经一季一行,但周期规则,神充气足,面色明润,肤如凝脂,第二性征良好,无任何不适,非但不应诊为“月经失调”,反而是“天生仙骨”的正常人,不论西医诊断是“多囊卵巢综合征”还是其他疾病,均不宜“妄用药饵”。
3.3 配伍别出新意,药量独具匠心
调经诸方“用药纯和,无一峻品”,但却能达到卓然的疗效,倍受后人推崇,是因傅山立方药味精当、配伍巧妙、剂量老道。
首先,调经诸方药味精当,多八味左右,健固汤药物最少,全方5味,益经汤、安老汤最多,全方也仅仅11味,俱仲师遗韵。所谓“官多则乱,将多则败”,处方用药何尝不是如此!
其次,傅山调经诸方虽多重用补益之品,但常补中有利,寓动于静,相反相成,皆宜深玩。
例如:温经摄血汤治疗月经后期是“大补肝肾脾之精与血,加肉桂以祛其寒,柴胡以解其郁,补中有散,而散不耗气,补中有泄,而泄不损阴,所以补之有益,而温之收功”。
加减四物汤治疗经水过多“夫四物汤乃补血之神品,加白术、荆芥,补中有利,加山萸、续断,止中有行,加甘草以调和诸品,使之各得其宜,所以血足而归经,归经而血自静矣”。
再者,傅山对药量把握更是极具匠心。每方之中药量轻重相差悬殊,君药特重,而佐使药极轻。君药多为补益之品,佐使常用通利之药。故能力专效宏而无杂泛不勇之弊,深得仲景三味。
比如,温经摄血汤中熟地一两、白芍一两,柴胡、肉桂五分、五味子三分,其中熟地白芍与五味子用量之比达100:3。定经汤中菟丝子一两,柴胡、肉桂五分,药量之比为20:1。傅山诸方中,药物计量相差10倍者比比皆是,不胜枚举。
与傅山同时代的学者顾炎武曾感叹:“古之时,庸医杀人;今之时,庸医不杀人,亦不活人,使其人在不死不活之间,其病日深,而卒至于死”,“今之用药者,大抵杂泛而均停,既见之不明,而又治之不勇,病所以不能愈也”。
三百年后的今天,更是需要医者扪心自问,知耻后勇。
后记:凡是了解傅青主生平的人,都会被他崇高的人格魅力深深触动、至少是曾经感动过。这种感动是我研究傅山学术思想和临床经验的最初驱动力。正是因为相信其人品,所以相信其医术!
