孙桂芝胃癌 孙桂芝教授治疗胃癌经验
中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任医师、教授、博士生及博士后导师孙桂芝,是我国著名中医及中西医结合肿瘤专家、国家级名老中医,享受国务院政府特殊津贴,四十余年来始终从事中医及中西医结合治疗恶性肿瘤事业。尤其擅长胃癌、食管癌、
一、对胃癌病因病机的认识
孙师认为,祖国医学虽无“胃癌”病名之记载,但对胃的证候及症状描述有很多与胃癌相似。分析胃癌临床证候特点,当属中医“胃脘痛”、“噎膈”、“心下痞”、“反(翻)胃”、“胃反”等范畴。如《黄帝内经》中最早记载有“胃病者,腹瞋胀、胃脘当心而痛……膈咽不通,食欲不下”及“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘”;《金匮要略》中记有“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反”,并指出其病机是“脾伤不磨”;《诸病源候论》中进一步指出“朝食暮吐,暮食朝吐,心下牢大如杯”的病机在于“荣卫俱虚,其气血不足,停水积饮,在胃脘则藏冷,藏冷则脾不磨,脾不磨则宿谷不化,其气逆而成胃反也”;元·朱丹溪说“反胃之病……大便秘少,上下不通”,并说 “大概因血液俱耗,胃脘亦槁,在上近咽之下,水饮可行,食物难入,间或可食,入亦不多,名之曰噎;其槁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈,亦名翻胃”,指出噎膈、翻胃的病机是“血液俱耗,胃脘枯槁”;明·张景岳说“食入反出者,以阳虚不能化也……食不得下者,从气结不能行也”,“噎膈证,必忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度伤阴,阴伤则精血枯竭,气不行则噎膈病于上,精血枯涸则燥结病于下”,丰富了噎膈、翻胃的病机,且认为“少年少见此证,而惟中衰耗伤者多有之”;明·赵献可《医贯》亦认为“惟男子年高者有之,少无噎膈”,并在《噎膈论》中对噎膈与翻胃进行详细的比较:“噎膈者,饥欲得食,但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间,在胃口之上,未曾入胃,即带痰涎而出;翻胃者,饮食倍常,尽入于胃矣,但朝食暮吐,暮食朝吐,或一两时而吐,或积至一日一夜,腹中胀闷不可忍而复吐,原物酸臭不化,此己入胃而反出,故曰翻胃”,从这些症状描述及当代胃癌相关临床表现来看,噎膈极似贲门癌,而翻胃似于胃体和胃窦癌。
清代《医宗金鉴》中记载“三阳结谓之膈。三阳者谓胃、小肠、大肠。三府热结不散,灼伤津液,胃之上口为贲门,小肠上口为幽门,大肠之下口为魄门,三府津液既伤,三门自然干枯……贲门干枯,则纳入水谷之道路狭隘,故食不能下,为噎塞也。
幽门干枯,则放出腐化之道路狭隘,故食入反出,为翻胃也。二证留连日久,则大肠传导之路狭隘,故魄门自应燥涩难行也”,进一步指出噎膈、翻胃导致大便秘结的病因。
《景岳全书发挥》中说:“膈者,在胸膈、胃口之间,或痰、或瘀、或食积阻滞不通,食物入胃,不得下达而呕吐,渐渐食下即吐,为反胃矣”,进一步扩展了病因病机学说,说明噎膈、反胃的病因不单是因阳气不足或气结郁滞所致,而与痰湿、血瘀、食积亦有关系。孙师总结古人相关论述及自己40余年临床经验,认为胃癌发病主要因素有:
1、脾胃虚寒 素体脾胃虚弱,先天禀赋不足,或由于外感寒邪、过食生冷食物伤胃、劳倦伤阳,导致中焦阳气虚弱,气机不畅,升降失司,不能腐熟水谷,壅滞中焦,则胃脘胀满不舒,嗳气馊腐,甚至朝食暮吐,暮食朝吐。或素有胃病经久不愈,胃气耗伤,胃中虚冷,胃不能磨食,食入返出,而成反胃。如张景岳说“反胃者,食犹能入,入而反出……以阳虚不能化也,可温可补”。
2、饮食不节 饥饱无度、纵情口福,必损伤脾胃。或过食生冷,寒积中宫,气血凝滞,胃脘冷痛;或恣食肥甘辛辣、过饮烈酒,脾胃损伤,湿热内生,津液耗竭,痰气互结,渐成痞块;或过食粘腻难化之物,积于中宫,生湿生痰,损伤脾胃,脾伤而不磨,胃伤而不降,脾失健运升清,胃失和降传导,中焦壅滞,渐成痞块,甚则脘腹胀满,嗳气呃逆,吞酸哕腐,梗噎不通,进食疼痛,食入返出,乃成反胃。
如明代《景岳全书》说:“(反胃)或以酷饮无度,伤于酒湿,或以纵食生冷,败其真阳,……致损胃气而然”;喻嘉言在《医门法律》中指出:“过饮滚酒,多成膈症”;清代何梦瑶《医碥》说:“酒客多噎膈,好热者尤多,以热伤津液,咽管干涩,食不得深入也”,“好热者,多患膈症”。
3、气滞郁结 情志失调,七情太过或不及,均可导致脏腑虚损,气滞郁结,脉络壅塞,阴阳失调,三焦隔绝,施化不行,津液不畅,食不得下也。明代李中梓《医宗必读》中亦谓:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃皆伤,血液渐耗,郁气而生痰……噎塞所由成也”。
4、气滞血瘀 气血不和,乃由于气郁、气虚,或寒凝,或热结,导致气机不畅,脉络瘀阻,气血壅滞,蕴结日久,即成积块。《古今医鉴》中记有:“凡食下有碍,觉曲屈而下,微作痛,此必有死血,心下牢大如杯,朝食暮吐,暮食朝吐……肚腹结块,必有形之血”。中医认为,气滞必有血瘀,血瘀则脉络不通,不通则痛。
二、拟定辨证主方,随证加减
孙师紧扣胃癌病机主线,即脾胃虚损导致脾失健运、胃失和降,进而中焦壅滞,食积不化、气滞血瘀、壅滞化热,拟定辨证主方,以黄芪建中汤为主,分别予以健运脾胃、升清降浊、磨谷除壅、消食化积、祛瘀生新、清热解毒等治疗,方用黄芪、白芍、太子参、炒白术、茯苓等健运脾胃,生麦芽、代赭石、鸡内金、焦楂榔等升清降浊、磨谷除壅、消食化积,白芷、露蜂房、血余炭、生蒲黄祛瘀生新,藤梨根、虎杖清热解毒。
然后根据病情需要,随证加减:如脾虚气滞者,加木香、砂仁;如湿浊中阻者,加白蔻仁、杏仁、生苡仁、清半夏、厚朴;如伴有腹水鼓胀者,酌加猪苓、泽泻、汉防己、车前子、蝼蛄;如气滞血瘀者,酌加香橼、佛手、地龙、桃仁、水红花子、凌霄花、当归、九香虫、三棱、莪术、炮山甲、八月扎;如需温中止痛、降逆止呃,酌加小茴香、桔核、荔枝核、乌药、高良姜、香附;如吞咽困难者,加威灵仙;如肾精亏虚者,酌加枸杞子、女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、生熟地、当归、首乌、桑寄生、牛膝、鸡血藤;如肾气虚者,加菟丝子、桑螵蛸;如肾虚伴有骨转移者,加补骨脂、骨碎补;如热毒炽盛者,酌加草河车、半枝莲、蛇莓、金荞麦、石见穿、白花蛇舌草;如淋巴结转移或肠道粘连者,加急性子;如肾功能不全者,加晚蚕砂;如伴有出血或出血倾向者,加三七、阿胶珠、白芨;夜难入睡者,酌加合欢皮、夜交藤、炒酸枣仁、炒柏仁、龙眼肉;如痰热扰胃,恶心呕吐者,酌加桔皮、竹茹、清半夏、枇杷叶或瓜蒌皮、清半夏、尾连、吴茱萸、旋复花;如痰热伤阴者,加沙参、黄芩、清半夏;如胃热阴虚者,与玉女煎加减,方用玉竹、女贞子、知母、牛膝、生石膏、生地、麦冬等。
三、寓医于食
孙师认为,胃癌患者在饮食上应适当忌口,忌烟酒、辛辣刺激及油腻之品。但对于患者提出的茶叶、绿豆降低中药药效之说,孙师表示此说法不符合科学,指出应寓医于食,凡膳皆药。对茶叶的认识可追溯到西汉古书《淮南子》:“神农尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就。
一日遇七十二毒,得茶而解之”。随后唐代《本草拾遗》指出:“诸药为各病之药,茶为万病之药”,这些论述说明中华民族的先祖早在实践中认识到茶叶具有解毒及广泛的防病功能。
大量的现代研究证明,茶叶药效的主要成分茶多酚( tea polypenols,TP)具有增强机体抵抗力、抗氧化、防癌、抗肿瘤、抗辐射、抑菌、抗病毒、降血糖和降血脂、预防心脑血管疾病、抗衰老等多种作用。
PAN等研究了茶多酚诱导人类胃组织淋巴瘤U937细胞凋亡的分子机理,发现TP具有线粒体途径靶向性、诱导DNA裂解因子DFF-45降解。故茶多酚可成为一种新的肿瘤细胞凋亡诱导剂。明代医学家李时珍,在《本草纲目》中称绿豆“真济世之良谷也”,用绿豆煮食,可消肿下气、清热解毒、消暑解渴、调和五脏、安精神、补元气、滋润皮肤;绿豆粉解诸毒、治疮肿、疗烫伤;绿豆皮解热毒、退目翳;绿豆芽可解酒、解毒。
但是,绿豆虽好,由于它属寒性,所以脾胃虚弱的人不宜多食;而且,绿豆不宜煮得过烂,以免使有机酸和维生素遭到破坏,降低清热解毒的功效。
总之,孙师认为患者在饮食上不必过多忌口,尤其不要道听途说,给自己造成不必要的精神负担。
四、病案举隅
患者高某某,男,66岁,北京市人。主因“上腹痛5月余,进行性消瘦10余斤” 于2001年5月来本院门诊就诊。患者自诉上腹疼痛,呈持续隐痛,进食后加重,尚可耐受,伴有恶心,呃逆、反酸,食欲减退,气短、乏力,查体:T 37.
2℃,P 82次/min,Bp 110/ 70mmHg。慢性病容,轻度贫血貌,面色萎黄,浅表淋巴结无肿大,腹部平软,剑下压痛( ),无反跳痛,肝脾未触及,无移动性浊音,双下肢无水肿。
舌质胖淡,苔薄白,脉弱。辅助检查:血常规:WBC 6.4×109/ L,N 75%,L 20%,Hb 86g/L。便潜血试验( )。胃镜示:胃小弯2cm×2.5cm深大溃疡,伴有少量渗血,边缘质地较硬,表面附着秽浊苔,疑为胃癌,未行镜下病理检查。
随行胃大部切除术, 术后病理:胃小弯中分化腺癌,肿瘤大小约2.0cm×2.3cm,表面溃疡形成,淋巴结转移2/ 10。术后因患者有陈旧性心梗病史,未行化疗,随来门诊中草药治疗。
中医辨证属气血两亏型,治则健脾和胃、益气养血、升清降浊、消食化积,佐以抗癌。方药:生黄芪30g、白芍10g、太子参15g、炒白术15g、茯苓15g、生麦芽30g、代赭石15g、鸡内金30g、白芷10g、露蜂房5g、血余炭10g、生蒲黄10g、白芨10g、锻瓦楞10g、蛇舌草15g、佛手15g、香橼10g、草河车15g、炮山甲15g、龟板15g、生草10g、虎杖15g、藤梨根30g。
每2日1剂,分2次服用。2003 年1月复查未见异常。胃镜:吻合口小弯侧粘膜充血水肿,未见溃疡。病理:胃粘膜组织中度慢性炎症。患者无自觉症状,食欲好,体重增加10Kg,随访至今已健康生存7年。
