张琪肾病 张琪教授治疗IgA肾病经验
IgA肾病(IgA nephropathy)特征为反复发作的肉眼血尿或持续的镜下血尿,通过病理检查在肾小球系膜有明显的IgA免疫复合物沉积,可概括在中医学尿血症之中。张琪教授从事肾病研究几十年,积累了丰富的经验,对于IgA肾病的治疗颇有研究,有独特的诊治思路和辨证方法,临床屡见成效。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,兹介绍如下,以飨同道。
1 清热凉血化瘀法
症见IgA肾病发热咽痛或咽部红赤,扁桃体肿大,五心烦热,大便秘结或粘滞不爽,肉眼血尿或镜下血尿,蛋白( )~( )或(-),舌尖红,苔薄少津,脉滑数有力。此属邪热内壅,损伤血络,迫血妄行外溢,治宜清热解毒,凉血化瘀法,方用清热解毒饮,处方:生地黄20g,玄参15g,黄芩15g,焦栀10g,桃仁15g,大黄5g,银花30g,连翘20g,茅根30g,小蓟30g,侧柏叶20g,甘草10g,水煎,日2次服。
方用生地黄、玄参滋阴,清咽利膈,银花、连翘、焦栀、黄芩清热解毒,本病属邪热损伤血络,邪热甚则耗伤阴液,故多兼咽痛(慢性咽炎),故用生地黄、黑玄参滋阴清热利咽,侧柏叶、茅根、小蓟清热凉血止血,此病日久多夹血瘀,故用大黄、桃仁活血化瘀。全方滋阴利咽,清热解毒,凉血止血,活血化瘀,四法合用相辅相成,适用于IgA肾病辨证属于此型者多能取效。
例1,女,19岁,学生,2001年12月15日初诊。患者系某大学学生,据述参加学校义务劳动后感冒,发热、恶寒,体温38.7℃,随之出现肉眼血尿伴有全身酸痛、头痛、咽痛,来我院门诊求治。患者曾经在该校医院给予青霉素治疗,肉眼血尿消失,镜下红细胞50个以上/HP,蛋白( ),舌尖红,脉滑数,给予清热止血之品治疗反复不效,动员其做肾脏病理检查,经哈医大二院肾脏病理检查结果为系膜增生性IgA肾病,根据上述脉证分析,当以清热解毒活血化瘀法治疗,拟方如下:生地黄20g,玄参15g,焦栀15g,黄芩15g,银花30g,连翘20g,桃仁15g,大黄5g,茅根30g,小蓟30g,侧柏叶20g,丹皮15g,甘草15g,水煎,日2次服。
服药7剂后咽痛、全身酸痛大减,尿检蛋白(±),红细胞30~40个/HP,潜血( ),舌尖仍红赤,脉象滑,大便尚可,小便色深黄。经4次复诊服药40余剂,有时镜下血尿大减红细胞4~5个/HP,但不久又30~40个/HP,起伏不定,腹稍不适,大便日1次不溏,原方加地锦草30g,荠菜20g,又经2个月治疗服药30余剂,红细胞2~5个/HP,嘱暂停药观察。
2002年8月复查尿检全转阴疗效巩固从而缓解。
2 滋阴收敛止血法
症见IgA肾病血尿日久不愈,五心烦热,腰膝酸痛,或尿道痛,肉眼血尿、镜下血尿或尿色黄赤,舌质红,苔薄白,脉细小数或沉细。多见于病程日久,耗伤肾阴,肾司二便,失于固摄兼夹内热淤滞,治宜滋肾阴收敛固脱,辅以清热化滞法,方用加味理血汤,处方:生龙骨20g,生牡蛎20g,海螵蛸20g,茜草20g,阿胶15g,山药20g,生白芍15g,焦栀10g,丹皮15g,知母10g,黄柏10g,白头翁15g,甘草15g,水煎,日2次服。
方用龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸治以固摄尿血,而又有化滞作用,山药、阿胶补血益阴,白芍酸寒敛阴,白头翁性寒凉而清肾脏之热,且味苦而涩有收敛作用,加牡丹皮、焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力,全方补虚、育阴、固脱、清热化瘀,适用于IgA肾病血尿反复不愈,病程日久耗伤阴血,而又兼有瘀滞者为适宜。
例2,女,35岁,机关公务员,2003年8月2日初诊。患者镜下血尿反复出现3年余,轻则红细胞20~30个/HP,重则>50个/HP,历经中西药治疗不愈,经北京中日友好医院肾脏病理检查为轻度系膜增生性IgA肾病,来诊时镜下红细胞30~40个/HP,腰痛乏力,舌淡红,脉沉滑,辨证属肾阴亏耗失于封藏,相火迫血外溢,兼夹瘀滞,为虚中夹瘀证,宜用补肾固脱为主,辅以清热化滞法,拟方如下:熟地25g,山药30g,阿胶15g(冲烊化),龙骨20g,牡蛎20g,海螵蛸20g,茜草20g,知母15g,黄柏15g,白芍15g,丹皮15g,白头翁15g,焦栀10g,甘草15g,水煎,日2次服。
近2个月治疗服药50余剂,初服14剂,镜下红细胞3~5个/HP,继服又出现20~30个/HP,总之较前减少,嘱继服原方不动,又服14剂,红细胞15~20个/HP,咽部稍痛,扁桃体红赤加重楼30g,金荞麦30g,继服14剂,咽痛愈,镜下红细胞1~3个/HP,嘱暂停药,后经2次尿检红细胞0~2个/HP、1~2个/HP从而缓解。
2004年2月15日,尿检转阴,动员其再做1次病理检查病人不同意,未知病理结果。
按:本方从《医学衷中参西录》理血汤加味,张锡纯氏引征《本经》谓:“龙骨善开瘕,牡蛎善消鼠瘘,是二药为收涩之品,而兼具开通之力”,海螵蛸、茜草亦开通收涩之力具备,四药汇集成方对血尿日久,既滑脱而有瘀滞者,收敛与开通具备,实为他药所不及。
张琪教授通过大量肾小球肾炎血尿病人观察,从病机分析既有滑脱不止,而兼有瘀滞者此方甚效,原方用山药、阿胶以滋补肾阴,白头翁以清肾脏之热,白芍利小便而兼敛阴清热。张氏立此方谓治“血淋及尿血,大便下血证之由于热者”。张琪教授治疗肾病血尿在本方基础上加焦栀、丹皮、知母、黄柏以助其清热之力,如肾病者体虚腰痛可加用熟地黄、山茱萸、女贞子等以助其补肾之功。
3 益气阴清热止血法
症见IgA肾病血尿,腰酸气短,倦怠乏力,五心烦热,口干苔白,舌质红,脉细数或沉弱,属气阴两虚,邪热伤营,血失统摄,溢于脉外,以致血尿顽固不止,治宜益气阴清热止血法,方用益气养阴汤,处方:黄芪30~40g,党参20g,麦冬15~20g,玄参15g,石莲子20g,地骨皮15g,车前子15g,赤茯苓15g,柴胡15g,生地20g,茅根30g,小蓟30g,滑石15g,甘草15g,水煎,日2次服。
方用黄芪、党参补气为主,气为血之统,凡气虚不统之血尿,必须用参芪益气以统血,生地黄、玄参、麦门冬清热滋阴,血尿日久多耗伤阴液,用生地、玄参、麦冬以清热滋阴,且生地黄更具有凉血止血之功,石莲子清热固涩,滑石、赤茯苓、车前子淡渗清利湿热,茅根、小蓟凉血止血,诸药相辅相成配伍,以治气阴两虚,湿热损伤血络之血尿。
例3,男,27岁,工人,2002年5月15日初诊。病者患肾炎2年余,尿蛋白( )~( )、红细胞30~50个/HP持续不下,经肾脏病理检查为中度系膜增生性IgA肾病,曾用雷公藤多苷片、强地松治疗半年余,无明显效果,来门诊就诊。
查尿常规蛋白( )~( ),蛋白定量为2.2g/24h,红细胞为30~50个/HP,腰酸痛,气短乏力,五心烦热,眼睑轻度浮肿,舌淡红,苔白腻,脉细数,小便深黄多泡沫。综上分析,当为气阴两虚夹有湿热,前者为本,后者为标,治以益气养阴以固本,清热利湿以除邪,拟方如下:黄芪30g,党参20g,麦冬15g,玄参15g,石莲子15g,赤茯苓15g,石韦15g,车前子15g,地骨皮15g,柴胡15g,甘草15g,水煎,日2次服。
6月8日复诊,服上方20剂,病人自感全身有力,腰酸痛大减,气短亦明显好转,尿常规2次检查蛋白( )~( ),红细胞20~30个/HP,舌苔转薄,脉沉细不数,此属气阴渐复,湿热渐除之兆,仍用上方加山茱萸15g,女贞子20g,旱莲草20g,嘱继服药,每周检查1次尿常规,中间4次复诊,服药80余剂,近4个月治疗,服药未断,后2次检查蛋白(±)、红细胞2~3个/HP,嘱暂停药观察,防感冒,勿过劳。
2003年2月复诊诸症皆除,尿检数次皆转阴,从而缓解,但未做病理检查,曾一再动员病人自谓已痊愈不肯接受。
4 补肾阴降火益气法
症见IgA肾病血尿、蛋白尿病程日久,病人腰酸腿软,手足心热,体倦乏力,气短心悸,头晕耳鸣,咽干口燥,舌红少苔或无苔,脉沉数,证属肾阴亏耗相火妄动,血不安谧下溢,同时又兼气虚失于固摄,精微下注,补肾益气固摄既可治阴虚内热之血尿,又可治气虚不摄之蛋白尿,两者在病理上有内在联系,补肾益气具有双重功效,方用加味地黄汤,处方:熟地25g,山茱萸15g,山药15g,茯苓15g,丹皮15g,泽泻15g,知母15g,黄柏10g,龟版20g,女贞子20g,旱莲草15g,黄芪30g,党参20g,地骨皮15g,甘草15g,水煎,日2次服。
方用知柏地黄汤治肾阴亏耗,相火妄动,血不安谧之尿血,加龟版、女贞子、旱莲草、地骨皮滋肾阴降火,相辅相成,力专效宏,同时又用黄芪、党参以益气固摄,气为血之帅,气行则血行,气虚则血失统摄,故须用黄芪、党参以补脾肺之气,张琪教授常重用黄芪以治脾肺气虚不摄之血尿、蛋白尿,皆有良效,但必须辨证属于脾肺气虚者方可取效,本方益气与滋补肾阴合用为双层次治疗而疗效显著。
例4,男,35岁,工人,大庆市,2003年8月10日初诊。患者镜下血尿1年余,经哈市某医院肾脏病理检查为局灶节段增生性IgA肾病,镜下红细胞30~50个/HP,有时20~30个/HP,反复不除,尿蛋白( )~( ),咽痛,全身乏力,手足心热,头昏,脱发,下肢痿软无力,舌红无苔,脉细稍数,血压130/80mmHg,辨证属肾阴虚兼气虚,阴虚则相火妄动迫血下溢,气虚失统则精微不固,宜补肾阴降火兼益气固摄法,拟方如下:熟地25g,山茱萸20g,山药20g,茯苓15g,丹皮15g,泽泻15g,知母15g,黄柏15g,龟版20g,女贞子20g,旱莲草20g,侧柏叶20g,血余炭15g,黄芪30g,党参20g,水煎,日2次服。
上方经3个月服药70余剂,尿蛋白服14剂即转阴,红细胞有时好转在10~15个/HP,有时30~40个/HP,中间有时出现咽部红肿痛加重楼、金荞麦、山豆根、玄参、生地、麦冬等,基本方不变,最后1个月经4次检查尿液红细胞2~3个/HP、3~5个/HP,全身腰痛下肢软无力等症均消失,自感全身有力精力充沛,舌淡红薄苔,脉象沉滑,嘱停药观察。
2004年3月来哈复诊,在大庆经数次检查尿常规均正常,但未再次肾脏病理检查。
5 益气补肾收敛固脱法
症见IgA肾病大量血尿日久不止,病人出现全身乏力,腰酸腿软,神疲气弱,舌淡润,脉沉弱,或沉细无力一派虚证,血尿则属滑脱不止,或肉眼血尿或镜下大量血尿反复出现,久治不愈。按病机一属气虚不摄,一属肾虚失于封藏,滑脱不止,用本法治疗多疗效良好,不少有关报道皆对肾病血尿禁用收敛之剂以防血凝,不无道理,但据张琪教授临床经验,此类血尿中医辨证属于滑脱不止,必须涩以固脱,同时配以补肾益气之品,方能达到血止之效,张琪教授在病房门诊曾治愈多人,每见此类病人不按辨证以其病理系膜增生用活血之剂,不唯不效,反见血尿加重,甚至有的妇女月经出现过多不止,值得注意。
方用益气补肾固摄合剂,处方:黄芪30g,太子参20g,石莲子15g,乌梅炭15g,金樱子15g,熟地25g山茱萸20g,龟版20g,五倍子15g,孩儿茶15g,赤石脂15g,龙骨20g,牡蛎20g,茜草15g,地骨皮15g,甘草15g,水煎,日2次服。
方用黄芪、太子参益气,因血尿日久耗伤肾阴,以致肾失封藏,熟地、山茱萸、龟版滋补肾阴,地骨皮、石莲子滋阴清热,龙骨、牡蛎具有收敛之功,辅以五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石脂,皆具有收敛固涩止血之功效,故对于此类血尿有良好疗效。
例5,男,39岁,工人,2002年5月18日初诊。病人自述从2001年3月患慢性肾炎,尿检蛋白( ),红细胞充满视野,历经中西药治疗无效,后经肾脏病理检查为中度系膜增生性IgA肾病,曾用强地松、雷公藤多苷治疗,蛋白( ),血尿无好转,镜下红细胞50个以上/HP,有时减少到20~30个/HP,不久又上升,1年多反复出现,腰痛乏力,两下肢酸软,血压130/80mmHg,舌淡,脉沉弱,张琪教授先用加味地黄汤治疗尿蛋白(-),血尿无好转,红细胞仍在30~50个/HP,改用益气补肾收敛法治疗,拟方如下:黄芪30g,党参20g,熟地25g,龟版20g,女贞子20g,金樱子15g,乌梅炭15g,龙骨20g,牡蛎20g,孩儿茶15g,赤石脂15g,五倍子10g,茜草20g,甘草15g,石莲子15g,水煎,日2次服。
6月5日二诊,服药14剂,血尿明显好转,红细胞10~20个/HP,继用原方不变,3次复诊又稍增多,红细胞20~30个/HP,但较近1年来减少,嘱继服原方经3个月治疗服药80余剂,镜下3次检查红细胞2~3个/HP、3~5个/HP,腰痛腿软全身乏力诸症皆除,嘱停药观察。2003年复诊尿常规转阴,仍未做病理复查。
按:此病例曾用加味补肾汤未效,后改用此方在益气补肾的基础上加收敛止血之品而获效,可见凡血尿日久不止,收敛固涩止血之法应考虑应用。
作者单位:150036 黑龙江哈尔滨,黑龙江省中医研究院
