谈叶天士对栀子豉汤的运用叶天士用经方

叶氏运用栀子豉汤治案的分析1).治风温入肺,肺气贲郁:风温从上而入,肺先受病,肺气不得舒转,故外则形寒,头胀,身疼,内则胸脘痞满,咳嗽,懊憦,或外发皮毛为疹,或內薰膻中而神迷,要以舒展肺气为主,故四案都用栀子、豆豉、杏仁、蒌皮、郁金五位,一则因形寒而用橘红(风温门某案),一则因肺热而用桑叶(风温门郭案),一则因神迷而用菖蒲(公选医案方案)。另一案未用郁金,却用黄芩、枳实汁(风温门叶案),当是增强清肺开痞的力量,至于脉数,暮热,头痛,腰痛,口燥一案,里热较甚,故用栀子、豆豉、杏仁,伍以桔梗、连翘、黄芩(温热门某案)。2)治暑热内侵,肺胃不和:叶氏用栀子豉汤治疗这类疾病,常佐杏仁、郁金,如证见痰多咳呕,暑郁于上加杏仁,郁金,石膏、半夏以辛开涤暑(暑门范姓又案);脉寸大,头晕,脘中食不多下,加杏仁、郁金、竹叶、滑石,并以甘淡渗湿(暑门龚案);头胀,脘闷不饥,腹痛恶心,当三焦同治,故加杏仁、橘红、半夏、厚朴、黄芩、滑石以宣中为主(暑门某案);不饥不食,机窍不为灵动,加蒌皮、郁金、枳壳、降香(《温病条辨》名三香汤),芳香 逐秽,开上为多。

(湿门李案)3)治秋燥咳嗽:叶氏根据脉证和参的诊治原则,同属秋燥咳嗽,而右脉大的,是纯属手太阴气分燥热,故用栀子豉汤加桑叶、杏仁、沙参、贝母(同吴鞠通增入梨皮名桑杏汤)以清上燥(如果脉见沉弦,则知内有宿饮,然秋燥乃是新病,故用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、沙参辛凉暂解上燥,略佐橘红、薏仁并治宿饮。(咳嗽门施案)4)治少阳,阳明痰火眩晕:叶氏根据脉左浮弦数痰多,脘中不爽,烦则火升眩晕,静坐则神识稍安的特点,确诊这种眩晕属于少阳、阳明痰火,故用栀子豉汤佐羚羊角、连翘以情少阳,佐广皮白、半夏以和阳明。(眩晕门徐案痰门徐姓又案)5)治胃热遗肺,久咳音嘶:脉左弱,右存独搏,久咳音嘶,寐则成噎阻咽,结合患者素有嗜酒的习惯,从而诊断为胃热遗肺,故以栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、石膏以清泻肺胃的蕴热。(咳嗽门范案)6)治木火犯胃,纳谷哽噎:叶氏据患者主诉悒郁强饮,参合脉小弦,诊断纳谷哽噎的病机是木火犯胃,因而治以苦辛泻降,除用栀子、豆豉、郁金以外、更用黄连之苦降,生姜、半夏之辛开,丹皮佐栀子以泻木火,竹茹伍豆豉以和胃气。(木乘土门张案)7)治肺胃痰热,脘痞不饥:证见脉涩,脘痞不饥,口干有痰,当清理上焦(痞门张案);而食进颇逸,胸中未觉清旷,亦宣辛润以理气分(痞门陈案)。

故叶氏都用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、杷叶,所不同的,仅是一用竹茹,一用橘红而已。假如因气郁必热,陈腐粘凝胶聚,致脘腹热气下注,隐然微痛,这是热必生痰,气阻痰滞,又当气与涤痰同进,所以用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、桃仁、降香,煎送白金汤。(痞门宋案)8)治吐伤胃津,噫气,下泻气:据两番探吐,脘痛立止的情况。,可见吐法是有效的,可是,气固宣畅,胃津未能无损,风木来乘,致发生多噫、多下泄气的症状,叶氏从诊脉右大,并不搏指,证明胃津受伤,故确立调和中焦之法,用栀子豉汤加橘红、半夏、竹茹、石斛:并注意调护,少少进谷以养胃。(呕吐门吴案)9)治肠痹大便:凡因湿热阻截,以致大肠气闭不通者,轻则食进脘中难下,大便气塞不爽,肠中收痛(肠痹门张案);重则舌白,不渴不饥,大便经旬不解,皮肤麻痒,腹中鸣动(肠痹门吴姓又案)。或上见鼻渊,胸满,目痛(肠痹门蒋案)。叶氏宗朱丹溪用辛润自上宣下法。病在下而治其上,这是根据开肺气以宣通,以气通则湿热自走与肺气化则便自通的机理。至若因肠痹而致的二便不通,亦当洽以开肺。案载高年疟后,内伤食物,俯气阻痹,浊攻腹痛,二便至今不通,脉诊右部弦搏,渴思饮冷。昔丹溪大小肠气闭于下,每每开提肺窍,《内经》谓:肺主一身之气化,天气降,斯云雾清而诸窍皆为通利。

若必以消食辛温,恐胃口再伤,滋扰变证(肠痹门董案)。不仅病机分析切当,即治疗宜忌的阐释也切中肯綮。治用栀子豉汤加蒌皮、杏仁、郁金,或再加枇杷叶,或更加紫菀,或加枳壳、蔻仁,要皆不出微苦微辛以开上痹的原则。10)治热邪内郁,胃中不和:叶氏对证见热病后,不饥,能食,不寐(温热门陈案);或脉左弦,呕吐,发热后,脘中痞闷不爽(疟门李案);或脉数,按之涩,腹痛呕吐(腹痛门裴氏案)。病情虽略有不同,但病机都属热邪内郁,胃中不和,故都治以栀子豉汤,或加半夏、枳实,广皮白,专于和胃,或再加白蔻仁、杏仁、桔梗等,上中二焦同治。11)治湿热散布三焦,喘肿便少:案载初因面肿,邪于阳位,气壅不通,二便皆少,桂附不应即与导滞,滞属有质,湿热无形,入肺为喘,乘肺为胀,六腑开合皆废,账病服满,更病倚倒左右,肿胀随着处为甚,其湿热散布三焦,明眼人难以决胜矣。这样复杂、严重的病情,确实难以处理。叶氏根据《内经》从上之下者治其上,与从上之下而甚于下者,必先治其上,而后治其下的治疗原则,仿徐之才轻可去实之义,用栀子豉汤加杏仁、枇杷叶、滑石、薏仁、通草、苓皮等气味俱薄之药以清肃上焦(肿胀门朱案)12)治积劳再感,湿热发黄:因素积劳倦,再感湿热之气,误以风寒发散消导,湿盛生热,证见不饥溺赤,湿热内郁无疑。

治用栀子豉汤,加连翘、赤豆、通草、花粉(吴鞠通名为连翘赤豆饮),煎送保和丸(疸门黄案)。清热宣郁,消导和中同用,实开治黄的另一法门.13)治嗽血、吐血:一般说来,嗽血、吐血,多用凉营和血之品。叶氏治嗽血,着眼于痰多,胃纳减于平昔,脉数促,喘逆脘闷等,采用清肃上焦气分的方法,用栀子豉汤加杏仁、桔梗、蒌皮、郁金、苏子、降香等药(吐血门倪案)。治吐血根据气阻不饥的特点,用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、橘红等以宣开气痹(吐血门高姓又案)。设不知此理,不能辨证用药,妄用治血等通套药物,势必导致不良的后果。14)治肝郁胃痛:因郁怒而致心胸映背痛,甚至气阻咽喉,呼吸有音,吐涎沫,又不热渴,用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等苦辛轻剂先理上焦(公选医案叶案)。因气火上郁,脘中窒痛,呕涎,处加杏、蒌、郁金以开上,更佐竹茹、半夏曲以和胃(肝火门唐女又案)。因肝阳直犯胃络,心痛,则用栀子豉汤清热宣郁,和金铃子散凉肝止痛(胃脘痛张案)。   如治痹塞胀闷,食入不安,用栀子豉汤原方(诸痛门章案),治气急不寐不饥(呕吐门曹案),及高年食下欲噎(噎膈犯胃门程案)用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、或佐橘红、或伍枇杷叶也是取微苦清降,微辛宣通之义。通过上述分析不难看出叶氏运用《伤寒论》方栀子豉汤之所以能如此广泛,切中肯綮,关键在于不为表面文字所拘,能够深入地掌握该方证治的精神实质,并能兼采各家之长。

这对如何运用理论,如何运用“经方”,确有很大的启发与帮助。   至于随证加味,不但不会降低栀子豉汤的价值,相反,更能加强其作用,从而更推广该方在临床上的运用。叶氏在栀子豉汤轻清宣泄的理论指导下。突出了微辛微苦能开上痹的论点,因而他在运用时,每每加入杏仁、蒌皮、郁金之类,如有26案用了杏仁,23案用了郁金,21案用了蒌皮。这样就大大提高了栀子豉汤的疗效。他如欲加清宣肺气之力,选佐桔梗、紫菀、枇杷叶、桑叶、贝母等,如加强行气开结之力,选佐橘红、苏梗、枳壳、降香、半夏、生姜、蔻仁、厚朴、延胡等,欲增强清热作用,选用羚羊角、连翘、石膏、竹叶、黄芩、黄连、丹皮、竹茹等:欲兼以渗利,选佐薏仁、通草、滑石、苓皮、赤小豆等:欲兼以滋阴,选佐沙参、石斛、花粉等:他如芳香开窍的菖蒲,活血祛瘀的桃仁等,都可以随宜选用。这些也有一定的规律可循,果能触类引申,灵活运用,就可逐步达到左右逢源的境地。    栀子豉汤的作用解其陈腐郁热,选其陈腐郁结等,是治疗无形热盛郁于胸膈而致的胸脘窒闷、烦扰不安的病症。从叶氏运用该方来看:既用于外感病如风温、暑温、秋燥等,又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等:气分郁热证固然用之,嗽血,吐血证亦间用之;上中焦病用之,下焦病亦间用之,甚至邪热弥漫上中下三焦以亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有栀子、豆豉两味,叶氏在运用时,每佐一些微苦微辛的药物,意取“微苦以清降,微辛以宣通,”,这就更使得栀子豉汤的作用大为增强,从而提高了疗效。