苓桂术甘汤证(医案学习)

2017-07-09

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文章简介：刘渡舟医案:陆某某,男,42岁.形体肥胖,思有冠心病心肌梗塞而住院,抢治两月有余,未见功效.现证,心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作.每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感.颈旁之血脉又随气上冲,心悸而胀痛不休.视其舌水滑欲滴,切其脉沉弦,偶见结象.辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之"水心病."处方:茯苓30克,桂枝12克,白术10克,炙甘草l0克.此方服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻.但脉仍带结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证.乃于上方加

刘渡舟医案:陆某某,男,42岁。形体肥胖,思有冠心病心肌梗塞而住院,抢治两月有余,未见功效。现证,心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲,心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴,切其脉沉弦,偶见结象。辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之“水心病。”处方:

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,炙甘草l0克。

此方服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍带结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克,肉桂6克,以复心肾四气。服3剂手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹来全愈,再与上方中加党参、五味子各l0克,以补心肺脉络之气。连服6剂,诸症皆瘥。

(《刘渡舟临证验案精选》1996:30一31)

按语:本案冠心病由水气上冲所致,刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患,心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、短气等心病证候,用苓桂术甘汤治疗,效果堪优。

二、眩晕(耳源性眩晕)

姜春华医案:魏某,女,55岁,1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年,发作时视物转动,如坐凌空,素息支气管炎,咳嗽痰多白沫,大便溏薄,苔白腻,脉滑大。证属痰饮上泛,宜温化痰饮,用苓桂术甘汤加味:

茯苓15克,桂枝9克,白术9克,甘草6克,五味子9克。

连服14剂而愈,随访两年未发。

(广西中医药1986;(6):12)

按语;姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕,姜老常加五味子,并重用至9克。

三、留饮(神经宫能症)

钟育衡医案:成某某,女,50岁,1975年7月5日诊治。头晕目眩,心下满闷,泛恶,气短,善太息,背部寒冷,夏日酷暑亦不能离毛背心,病已七年之久,经西医检查诊断为“神经官能症”,曾用许多中西药物治疗,均无效果。诊见;精神尚好,体质肥胖,面色晦暗,舌体胖大,舌边有齿痕,舌苔灰白而腻,脘腹平软,按之无痛,两下肢按之微陷不起,脉沉缓无力。诊为留饮,治以温阳化饮,健牌和胃,方用苓桂术甘汤。

茯苓20克,桂枝15克,白术50克,甘草10克,水煎,分两次温服。

服用3剂,病情明显好转,全身轻快.头目清爽,背冷大减。继服上方3剂,尿量增多,下肢浮肿消失,余症基本痊愈。因虑其病年深日久,劝其坚持每月服2剂,连服半年,以巩固疗效,追踪观察,疾病末再发作。

(黑龙江中医药1987;(1);5一s)

按语:钟育衡教授认为,伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首,但从本治疗者,只有苓桂术甘汤与肾气九两首。苓桂术甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂,临床以“满”和“眩”为辨证要点。

范勇医案:刘某,女,19岁,1989年2月13口初诊。15岁时曾患肺结核,经抗痨治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫,纳谷不馨,历时4载,逐渐加重,乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等,但药后口干异常,停药又复唾如故,且觉背部寒冷,小便短少。舌谈、苔白润,脉沉缓。初辨为中焦虚寒,治拟理中汤加味,服药10剂未效。透思其故,此患者非脾胃虚寒,乃水湿困脾,当从饮论治,改用等桂术甘汤加味;

茯苓18克,桂枝、白术各10克,干姜、炙甘草各6克。

服用一剂,尿较多,口纳转佳。3剂后吐唾止,背冷若失。减茯苓为9克,加入党参10克,再服。随访3年,未见复发。

(新中医1993l(4>;43)

按语,肺癌之后,肺气耗散,子病及母,脾阳难运,律液输布失常,积而为饮.致濒频吐唾,用苓桂术甘汤加味,给饮邪以出路,饮去唾止。然久病必虚,饮去证缓之后,当减少茯苓之渗利,加入党参以补虚。

孔庆武医案:姬某某,男,15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余,每逢感冒加重,但近一年来,整天咳嗽不止,已停课休养月余。曾用中西两法治疗,不但未见减轻,且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症,于1980年11月20日来诊。

刻咖吐大量涎沫,恶心呕吐,胸痛背胀,口渴不欲饮,小便黄,舌质稍红,苔白滑,脉弦滑。此饮邪留积胃肠,而有化热之象。饮停膀胱,气化不利',水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味,14剂转危为安。仍以温阳利水之法,以善其后。历时半载随访,疗效巩固,末见复发。

(新疆中医药1992;(4>;31)

按语:脾为生痰之源,肺为贮痰之器,饮邪停留中焦,上逆犯肺,每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫,渴不欲饮,呕恶,舌苔白滑,为饮停脾胃之眼目,故投苓桂术甘剂为治之得法,是获良效。

邹维德医案;姜某某,女,35岁。患者于1962年6月产第4胎,产后匝月,感受寒邪,引起咳嗽,月余而见咳嗽时小便滴出,夜间咳甚,小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月,咯痰不多而色白,纳食正常,舌苔薄白,脉象弦细。处方:

茯苓15克,桂枝6克,白术9克,甘草3克

服药3剂证大减,服6剂咳止,尿遗亦愈。

按语:脾阳不振,寒饮中生,上泛于肺,肺失宣降,通调水道不利,则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮,是培土生金而制水饮也。

岳美中医案:卢老太太,1967年5、6月间来诊。身体矮瘦,患心下水饮已数年。平日心下觉寒,稍胀满,西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水,吐尽方休。如此反复数年,愈演愈重,近又犯病而住院,服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐,且心下有时逆满,颇与苓桂木甘汤证相近,此证非温阳涤饮莫治,因久病寒甚,稍加干姜。拟方如下:

茯苓30克,桂枝10克,焦白术24克,甘草10克,干姜5克,嘱服3剂,以观后效。

时隔10余日,其夫告余:仅服2剂呕吐立止,近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸,水炒黄连少许,牡蛎12克,常服。

(江苏医药·中医分册1979;(1):27)

按语:胃寒积饮,心下逆满,气上冲胸,呕吐清水不止,与苓桂术甘汤证病机相符,用之果获良验。

周凤梧医案:陈某某,女,52岁。大便秘结,五六日一行,坚如羊屎。伴有口干渴,但又不能饮,自觉有气上冲,头晕,心悸,胸满,每到夜间则上冲之势更甚,而头目眩晕亦更甚,周身有轻度浮肿,小便短少不利,面部虚浮,目下色青,舌胖色淡,苦水滑。此心脾阳虚,水饮上乘,津液不行之证。治以温通阳气,伐水降冲。处方:

茯苓30克,桂枝9克,白术6克,炙甘草6克。

服2剂,头晕心悸及冲气均减,反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克,泽泻12克,助阳消阴,利水行液。又服2剂,口干去,大便自下,精神转佳,冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方,取其助阳消阴,淡渗利水,以行津液。

(山东中医学院学报1977;(1):22)

按语:本案便秘伴心下逆满,气上冲胸,起则头眩,小便不利,舌胖苔滑,乃心脾阳虚,水气内停所致。水气不化,津液不布,则上而口渴,下而便秘。治当从本以温阳化饮,待阳复饮化,津液布达,则便秘自行,口渴自除,此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下,则势必雪谷冰川,谷道不行矣。

张宏俊医案:董某,女,42岁,1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年,经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”,迭更数医,均无建树。泄泻发作时,腹痛绵绵,继则肠鸣漉漉,泻下粪便初稀塘,后则水泻,无臭秽及灼热感,每口2—3次,多则5次,平素气短懒言,小便量少。观其舌淡体胖,苔灰白而腻,脉沉缓无力。粪检:除食物残渣(十),余(一)。脉证合参,乃久泄脾阳亏虚,饮邪内生,下注大肠,予苓桂术甘汤加味:

茯苓、白术、律草各20克,桂枝、炙甘草各lo克,水煎服,每日1剂。

服9剂,已无水泄,粪质稀搪,日1—2次,气短等症显著好转,方已奏效,予前方加党参、炒扁豆各lo克,以健脾益气助运,继服12剂后,大便已成形,诸症告愈。随访一年未复发。

(陕西中医1989;41):28)

按语:脾阳不足,水饮内停,直注大肠,则泄泻不止,以苓桂术甘温脾阳,复运化,水饮一化,则泄泻自止。

陈培建医案:徐某,男,53岁,l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥,需频频饮水,迟则燥渴难,饮至腹胀仍觉口渴,昼夜饮水约七八暖瓶,小便清长,舌微红,苔白腻,脉濡数。查:空腹血糖108mg%,尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患,应燥、化同施,方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊.口渴干燥益甚,要求更法治之,拟苓桂术甘汤主之:

茯苓30克,桂枝9克,白术9克,甘草3克。嘱先服1剂,观察病情。

翌日来诉,口渴似有减轻,继服4剂证除。

按语:本案初治辨证有误,后经细询病情,知渴饮不止反而腹胀,是水湿不化;口渴咽干而舌苔不黄,亦非有热。当属中焦阳微,不能化气行水,津不上承于口所致。然因无小便不利,故不用五苓散渗利膀胱,而以苓桂术甘汤辅助中阳,温化水湿,土健湿化,津液四布测燥渴渐除。

吉益南涯医案:某妇人,郁冒上逆,平常善惊,闻足音翟然即惊悸休惕,故不欲见人,常独处深闺。其家富有,家有咸敷既以步,使其不闻席音,摄养修治,无微不至,但不见寸效。在床已数年矣,于是请诊于先生,与以苓桂术甘汤,积年之病,以之渐愈。

(《皇汉医学犯956:135)

按语:水饮内停,水饮上冲,心神被扰,而致惊悸不安,故伴有郁冒、上逆之证,当用苓桂术甘汤

十三、痛痹(类风湿性关节炎)

申鸿砚医案:李某某,女,60岁。四肢关节疼痛,遇寒加剧,腕关节肿胀不红屈伸不利,指关节已有畸形,连绵不愈。曾长期服用强的松类药物,效果不显。脉沉弦,舌苔薄白,此风寒湿痹阻,以寒邪偏胜,治宜温散,方用苓桂术甘汤加乌梢蛇、威灵仙、川芎。服5剂,疼痛减轻,略有口渴烦躁,于前方加桑寄生、白芍,防其辛温耗散太过,共服50余剂,腕关节已可活动,能从事一般家务。

按语:此痛痹乃溢饮所为,《金匮要略》云:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”水饮留于四肢,闭阻经脉,阻碍阳气,则疼痛遇寒加剧,脉见沉弦。治疗时当抓住两个关键:一是温化寒饮,二是散寒通经。寒饮去则阳气复,经络通则疼痛止。方用苓桂术甘化饮以治本,加乌梢蛇、灵仙、川芎通经以治标,标本同治,与病相宜,又坚持服药,故渐获愈。

马子知医案:刘某某,女,35岁,1985年8片25日就诊。白带量多,如脓如涕,淋漓不断3年。伴腰膝酸软,腹胀不适,腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻,脉沉弦。此属痰饮内阻,清浊不分,投苓桂术甘汤加味:

茯苓30克,白术18克,桂枝lo克,炙甘草10克,乌药l2克。

初服白带反增,如崩如注,继而渐渐减少,共服16剂,白带尽,它症亦愈。迫访2年末复发。

(河北中医19895(4):12)

按语:本案带下乃脾虚水停,《妇科玉尺》云:“湿土下陷,脾精不受,不能输为营血,而白物下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮,求本而治。

十五、目疾(视神经乳头水肋)

王维澎医案;陈某某,男,38岁。昔日两眼视力均为1、2,半年来,视力骤减,左目o、6,右目o.1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”,于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖,行步不稳,头晕且重,倦怠无力,食少,便溏。舌淡苔白,脉沉弦。脉证相参,乃脾失健运,饮邪上犯之证。治宜健脾利湿,升清降浊,予方苓桂术甘汤。处方:

茯苓30克,桂枝10克,白术45克,炙甘草6克。

药进5剂,眩晕减轻,行步亦较前有力。于上方加减出入,服药2月余,谙症若失,视力亦恢复至o.9。

(中医药学报l986;(4),42)

按语:本案眼疾伴头晕倦怠,纳呆便溏,舌淡苔白,脉来沉弦,乃脾阳不足,痰饮内停,水湿泛滥所致,故投苓桂术甘汤以温脾阳,化痰饮而愈。

蒲德甫医案:王某某,男,13岁,1986年6月23日诊。其父述:吾儿月前发病,始见全身起红色疹子,发痒,逐渐扩大成片,表面有白屑,痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效,访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片,呈地图状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面被覆多层银白色鳞屑,轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜,刮去薄膜有露珠状小出血点。

患儿体态肥胖,脉象滑数,舌尖红,苔白腻。诊断为:银屑病。处方:

苓桂术甘汤加味:茯苓40克,桂枝、白术、炙甘草各10克,土茯苓20克。日1剂,水煎分温三服。

服5剂,瘙痒已减,鳞屑变薄,基底浸润较轻,周围红晕变淡,脉滑苔白腻,原方去土茯苓,加地肤子15克。继服20剂后,痒微,基底淡红,鳞屑减少,皮疹缩小变平,脉滑,苔白津多。上方去地肤子。服20剂后,躯干及上肢皮损处鳞屑消除,无炎症浸润,遗留法褐色斑,头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑,微痒,脉滑,苔白润。

上方加丹参10克。再服10剂后,头部及下肢皮损消失,留见浅褐色班,躯干及上肢皮色如常。上方又进10剂,痊愈。次年头部复现原皮损,脱屑,发痒,以茯苓加首乌l0克,15剂而愈。迫访至今,未再复发。