邵志敏治疗 邵志敏教授:中国大陆乳腺癌外科治疗现状与未来

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,其发病率近年来居高不下。外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著。自1894年Halsted创立乳腺癌根治术以后的100多年间乳腺癌外科治疗经历了扩大根治术和改良根治术的尝试和修正,外科治疗模式已逐渐从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的道路上来。

在中国,随着居民健康意识和筛查、诊断水平的不断提高,原位癌等早期乳腺癌发病率逐渐与国际接轨,呈现不断走高的趋势。这对中国乳腺外科的治疗理念和治疗水平提出了更高的要求。纵观中国乳腺外科治疗现状,畅想发展趋势,可表现为联合影像学手段的优化的诊断模式以及更保守、更注重生活质量的优化的术式。

优化的诊断模式

乳腺钼靶、B超、磁共振  随着乳腺钼靶、B超、磁共振等检查的广泛应用,大量影像学异常的病灶被筛检出来,并基于影像学评估制定相应的外科治疗策略。目前,影像学技术与外科的交叉应用逐渐趋于多元化,尤其在乳腺微创活检与病灶定位等方面的应用获得了很大的发展。

乳腺癌的穿刺活检  

乳腺癌的穿刺活检不需要暴露性手术切取即可明确病理,为制定更合适的治疗策略和手术方式提供了便利。国外大样本量研究指出,乳腺空心针穿刺相比开放手术,不仅具有术前诊断的优势,同时在不改变准确率的前提下具有相对较低的并发症发生率(

近年来以真空辅助乳腺活检为中心的乳腺微创活检技术发展日新月异,不仅引导系统多样,从X线,B超到MRI,而且和计算机技术紧密结合,使活检过程自动化、数字化、安全快速。乳腺MRI是目前乳腺影像学诊断中敏感性和特异性最高的,能够显示一般影像仪器不能显示的病灶,用于疾病性质和程度评估、双侧乳腺检查、病灶定位活检等。尤其对于钼靶和B超无法检测的隐匿型病灶的诊断和定位具有不可替代的优势。

复旦大学附属肿瘤医院曾进行了38例患者的MR引导下病灶置针定位,成功定位了5例浸润性导管癌和5例导管内癌。运用乳腺病灶活检、定位技术,不仅能够解决大量亚临床病灶病理性质不清的问题,同时也大大提高了外科手术的效率和针对性。

核医学影像技术  

近年来,新兴的核医学影像技术逐渐成为研究的热点。PET-CT在乳腺癌新辅助化疗、晚期乳腺癌治疗过程中疗效评估的价值已得到体现。而FES肿瘤受体显影的应用更使无创的分子分型判断成为了可能。FES是一类雌二醇衍生物,其结合特征与雌二醇类似,可以特异性地与雌激素受体结合,因此通过FES-PET显像能够定性与定量的判断肿瘤ER表达状态,在抗雌激素治疗过程中的疗效评估中具有一定的前景。

可以想见,在不远的未来,随着更丰富的影像学手段的出现,其与外科更广泛,更密切的交叉和融合必将彻底改变乳腺癌诊疗的面貌。

保乳手术

保乳手术及其基础上建立起来的保乳治疗模式,堪称近40年来乳腺癌人性化治疗的典范。在欧美,保乳术的开展率达到50%以上,中国三级甲等医院的保乳率从10%~60%不等,而全国平均保乳率还要更低。制约中国乳腺癌保乳手术开展的主要因素,主要包括保乳术后阳性切缘,保乳术后复发,以及保乳术后放疗。

这些也是影响患者与外科医师选择保乳术式意愿的主要核心问题。当前,一方面,我们强调乳腺保乳治疗的推行力度还远远不够;另一方面,我们强烈倡导保乳手术的规范化和保乳治疗的规范化。

从治疗有效性的角度来讲,无放疗禁忌、能够达到阴性切缘是保乳手术的基本前提。此外还应充分考虑患者意愿和保乳术后的实际外观效果。近年来,新兴技术和治疗模式为乳腺癌保乳手术的发展提供了新的契机。

随着影像学评估工具的发展、新辅助化疗的应用等,进一步充实和革新了保乳术的传统定义。尤其是为个体化的制定保乳策略,包括术前的评估和术后的监测提供了重要的参考和支持。总体来看,中国保乳手术的比例应得到合理的提高,但不是盲目的追求。

前哨淋巴结活检

腋窝前哨淋巴结活检(SLNB)是保乳术后的又一个“最小有效治疗”模式,目前已逐渐成为腋窝淋巴结阴性患者的标准治疗术式。多项前瞻性临床研究显示在证实SLN为阴性的患者中,SLNB与腋窝淋巴结清扫疗效相似,但是手术引起的后遗症更少,生活质量更好。

然而,目前中国采用腋窝淋巴结清扫的病人依然占到80%以上,而其中60%的患者实际无淋巴结转移,本可以避免不必要的腋清术后并发症。需要指出的是,前哨淋巴结活检的安全性与外科医师、病理科医师的理念和技术能力有很大的关系。

对于染料、荧光、核素等示踪方式的不同选择,示踪剂注射部位不同选择,细胞印片、冰冻病理、分子诊断技术的选择等等各有利弊,任然存在很大的争议。我们在此强调无论采用什么样的操作技术,严格的学习曲线和操作经验对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要。

开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。

乳房重建

乳房再造虽非“疾病治疗性”手术范畴,却是对审美缺损和心理创伤的补救性手术。对没有机会保乳而全乳切除的患者,乳房再造为她们带来了重塑乳房外型的可能。再造要从肿瘤治疗和整形美容两个角度考虑:①再造后不会干扰乳腺癌的治疗与预后,不影响复发的及时检出和再治疗;②再造要达到患者可接受的美容效果,预见到效果不佳时不宜进行。

这两条应当成为考察乳房再造的标准。Ⅰ期重建相比Ⅱ期的优势目前已得到了公认,根据上海肿瘤医院的相关资料,LDMF±假体乳房重建仍为目前乳房重建最常用的术式,单纯扩张器/假体重建近年增加迅速,而游离TRAM皮瓣已经替代带蒂TRAM成为腹部皮瓣乳房重建的主要方式。

然而总体来说,中国乳房重建术开展仍处于起步阶段,开展比例不到5%,约是发达国家的1/6,差距十分明显。

技术要求高、团队协作难度大、以及患者的观念仍是主要面临的问题。国内有关乳房重建术的相关培训较少,培训机制不够完善,尚未形成健全的认证体系,致使一部分对重建感兴趣的医师无法得到专业、系统的训练。

对于有能力开展乳房重建术的医院,重建可行性的告知率偏低,宣传力度不够,大部分患者仍不知晓,对乳房重建的安全性、美观度和并发症等均不甚了解。在这一领域中国乳腺癌工作者仍有许多工作需要开展。

小结

总的说来,近年来中国乳腺外科得到了长足的发展,取得了一定的成绩,但在全国范围内发展仍不平衡,总体与国际先进水平存在着一定的差距。未来应近一步强调更准确更经济的诊断方式,注重生活质量的保守治疗模式,注重保证疾病治疗前提下的美容维护。需要指出的是,合理的优化和改良手术方式,需要从不同个体的不同情况出发,选择最佳方式达到最优效果;也强调乳腺外科与其他学科的互相补充和融合,注重综合治疗、个体化治疗理念。