任继学治疗颈椎病经验 任继学治疗慢性肾功能衰竭用药经验采菁
慢性肾功能衰竭(chronic renalfailure,CRF)是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果,是临床常见的危重病,属于祖国医学中“虚劳”、“水毒证”等范畴。虽然肾脏移植手术和血液净化技术的开展为CRF患者带来了希望,但由于治疗费用昂贵、技术复杂,具有一定的创伤性,故难以普遍推广。
著名中医任继学教授从医50余年,对CRF有着独特的认识和丰富的治疗经验。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇 1、任教授认为,咽喉为肾之连姻,且咽喉为关隘,易为邪犯,少阴肾脉循咽喉,挟舌本。
所以外邪入侵,从皮毛玄府而入,或从呼吸道而入,盘踞于咽喉,邪结咽喉之血络或毛脉,郁结不散,化生瘀毒,而生红肿如蚕蛾,毒随少阴经脉下犯肾之膜原、血络,致病情加重,难以缓解。
肾气受伤,卫外不固,“毒邪入侵首犯肺卫,化火循经上逆入络,结聚咽喉”(《疡科心得集》),循经再伤及肾,致病情发展、缠绵,形成咽喉与肾的恶性循环,此为标本传变之理。
如明·杨继洲《针灸大成》所说:“经络外布一身,为血气之道路也,其源内根于肾,乃生命之本也。根在内而布散于外,犹树木之有根本,若伤其根本,则枝叶亦病矣。苟邪气自外侵之,伤其枝叶,则亦累其根本矣。
” 因此对于伴有乳蛾者,任教授常用金荞麦、马勃、桔梗、穿山甲片等以清热解毒散结、驱邪外达以安正,否则贻误时机,邪毒留恋,损伤肾体,加重病情。金荞麦又名金锁银开,亦叫野荞麦,味酸、苦,性寒,可清热解毒,消肿散结,“治一切喉症”,为治疗咽喉肿痛、喉症开关之要药。
马勃“辛平轻虚,清肺解热,散血止嗽,治喉痹咽痛,鼻衄失音”(《本草备要》),一可上疗咽喉,二可下止血尿,体现了“清上治下”之理。
桔梗“表散寒邪,清利头目咽喉”,“为诸药舟辑,载之上浮,至于至高之分成功(《本草备要》),用之一以利咽喉,二以散表邪,三以引领诸药而为使。穿山甲片“气腥而窜,其走窜之性,无微不至,……贯彻经络,透达关窍,血凝血聚为病,皆能开之”(《医学衷中参西录》),曾有记载用炮山甲治疗喉核肿大(《蠢子医》)。
对于慢性乳蛾缠绵者,加穿山甲片可收显效。 2、CRF患者,因于脾肾衰败,气化无权,临床上可出现大便秘结,浊阴难以从下窍而出,潴留体内,致生他变,即“阴阳反作,病之逆从”(《素问·阴阳应象大论》)。
遇此,应用大黄通腑泄浊,使浊邪有出路,对于缓解病情是十分必要的。
本病总的趋势为正衰邪实,多由虚损致实,正气愈衰,邪气愈盛。大黄“善于推陈致新,瘀血停于经络,必得大黄以豁之”(《雷公炮制药性解》),其延缓肾功能减退的作用已被证实,而生大黄性味苦寒,《汤液本草》告诫曰:“大黄恐寒则损胃气,须煨。
”《本草正义》载:“其味大苦,最伤胃气,胃弱者得之,无不减食,且不知味……不可轻率使用。”《本草备要》亦说:“然伤元气而耗阴血,……胃虚、血弱人禁用。
”CRF患者久病体虚,用之不慎必伤胃气、耗阴血,“元气受病,反下有形阴血,乖误甚矣!……而重复泻之,况亦损肾水,真阴及有形阴血俱为不足,如此则阴血愈虚,真水愈弱,阳毒之热大旺,反增其阴火,是以元气消耗,折人长命”(《脾胃论》),而有“虚虚”之弊,正如《医宗必读》所说:“大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻含冤。
” 有感于此,任教授采用秘制大黄法炮制大黄,该方法见于《清太医院秘录医方配本》之“秘制清宁丸”,“天地之气则随阴阳寒暑之令,人之禀赋亦从生克制化之源,内合五脏,外应五行,则有周流循环不已之数。
即人之五脏六腑,使阴阳之气各有升降之理,上下交泰,人身清宁矣”。
可见秘制清宁丸是为顺应人生理之常而设,可“升清降浊,明目目眩,滋润脏腑,通利关节,……功能尽述,效莫大焉”,“可以常服”(见《历代宫廷秘藏医方全书》)。任教授针对CRF的病机特点,在此法基础上,于第一次用炮附子煎汁拌大黄蒸制,以制其寒性,使之更加适于CRF患者服用。
生大黄经秘制大黄法炮制成后,其苦寒之性得除,用之不伤气、不伤津、不损阳,可引邪外出,避免了因应用生大黄所产生的副作用,从而提高疗效。
3、蛋白质属于人体之精微物质,即是“脂膏”(《灵枢经》),由肾封藏。任教授认为蛋白尿的形成,是由于血液稽留、为肿为毒,毒邪伤于肾之血络、膜原,导致血脉肿胀,脉络膜变薄、破裂,造成肾失封藏之功及血脉、血络之能,不能约束肾精之闭藏,精微外溢,下输膀胱则随溺而出,即为蛋白尿。
虽临床表现为蛋白尿,但血积毒蕴实为蛋白尿生成之因,而土茯苓可“除湿消水、去清分浊”(《本草求真》),“能入络,搜剔湿热之蕴毒,……以渗利下导为务。
”(《本草正义》),毒去则血络、膜原得复,肾精得以封藏,蛋白尿得消。 《本草纲目》载:土茯苓“甘、淡、平,无毒,味如薯蓣,亦名禹余粮。言昔禹行山乏食,采此粮充饥,……尚有仙遗粮、冷饭团之名”,可长期大量服用而无毒副作用。经临床证实,大量应用土茯苓对消除蛋白尿确有良效。
4、“久病入络”的学术思想于《黄帝内经》开其端,《金匮要略》血痹诸方见其用,至叶天士《临证指南医案》形成较为完整的理论体系。叶氏认为,病人失治、误治,或病势缠绵,日久不愈,邪气久羁,必然伤及血络,他多次指出:“百日久恙,血络必伤”,“经年宿病,病必在络”,“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病病必瘀闭”,“久病在络,气血皆窒”,败坏形体而转化为毒,其病势多沉重缠绵,正如《张聿青医案》所说:“直者为经,横者为络,邪即入络,易入难出,势不能脱然无累。
”在治疗上,叶氏指出:“初病治气,久必通络。” CRF可由多种疾病(如慢性淋证等)不解,伏邪发病而来,即“初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,……或已治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏,后又复发”(《伏邪新书》)。
《临证指南医案》有“肾络”之称,“凡人脏腑之外,必有脉络缠拌,络中乃聚血之地”,由于气化功能失常,造成络脉气滞、血逆、水津代谢障碍,聚而为痰为饮化毒,毒害大络、小络、孙络,即“久则络血瘀气凝滞,……瘀浊水液相混”。
对于此,任教授采用橘络、赤芍、丹参、地龙、水蛭等以入经络、行滞气、通血络,其中,“橘络专能宣通经络滞气,祛皮里膜外积痰,活血”(《本草纲目拾遗》)。
5、西医学所说的“血肌酐、尿素氮”的异常增高,以及“代谢性酸中毒”,是由于毒邪不解,命火受损,相火式微,下不能温肾,中不能煦脾养胃,上不能温润于肺,导致人体气化代谢功能障碍;又因久潜邪毒,损害肾水、精、气,发生水精代谢失常,产生水毒、痰浊、涎毒等蓄积于体内,不能正常排泄而成,即“气郁不通畅,如食物在器复盖而自酸”(《医学正传》),产生酸腐之毒。
酸气收涩,《素问·阴阳应象大论》说:“东方生风,风生木,木生酸,……辛胜酸”,任教授推而广之,以半夏、干姜辛以胜“酸”,“辛散其表里怫郁之气”(《东医宝鉴》)。
半夏“辛温,能走能散,和胃健脾,除湿化痰,发表开郁……能行水气,以润肾燥,利二便”,干姜“辛热,逐寒邪而发表温经,……开五脏六腑,……宣诸络脉”(《本草从新》),二者合用可开郁结、通腠理、畅血络,则辛以散之,酸性代谢产物自除,如《本草纲目》云:“但言补之以辛、甘、温、热及气味之薄者,即助春夏之升浮,便是泻秋冬收藏之药也,……但言补之以酸、苦、咸、寒及气味之厚者,即助秋冬之沉降,便是泻春夏生长之药也。
……酸收也,其性缩;辛散也,而行之也横。” 昆布、牡蛎皆属水族,“禀乾刚之气,得坎水之精,体刚质柔,味咸而淡,能攻坚软坚,能燥湿清热,……湿热者、血燥结块者,用之尤宜”(《医原》),其中牡蛎为“肾经血分药”,可“摩宿血,消老痰”(《本草蒙筌》),经醋制则“酸能软坚”,且醋可“散瘀解毒”(《本草备要》)、“措五味以适中”(《东医宝鉴》);昆布为消坚要品,牡蛎“佐昆布则去水为多”(《医药浅述》)。
二者攻坚软坚,以通络隧;祛瘀化湿利水解毒,可以祛除经络中之痰湿,助浊邪排除,则浊毒能有出路而不致停积不化,对降低血肌酐、尿素氮有效。
大豆卷甘、平,无毒,可“消五脏留滞,胃中结聚,益气出毒,润皮毛,被肾气,可消水病胀满”(《本草纲目》),“破恶血”(《增广和剂局方药性总论》)通络祛毒,利水除滞,对降低血肌酐、尿素氮亦有效,可以为训。
6、肾衰水浊之邪壅滞,胃为肾关门,中焦脾胃所主,水毒犯于中焦,胃不能司开合,激惹胃气上逆,故见恶心呕吐;清气在上,浊气在下,而生腹满腹胀,患者因此而不能进食,衰竭日甚。《肘后备急方》有记载用枇杷叶、芦根治疗“食后喜呕吐者”,任教授取之用于CRF所致恶心、呕吐。
枇杷叶“气薄味厚,阳中之阴,治肺胃之病,取其下气之功,……而逆者不逆,呕者不呕”(《本草纲目》)。肾衰,浊毒弥漫,上犯于肺,肺无肃降之力,气化不宣,导致中焦脾气不升,胃气不降而上逆,《本草求真》载芦根可“治心膈气滞、烦闷不下食”,由于“芦中空,故入心肺,清上焦热,热解则上焦之气行”(《本草备要》),故肺行肃降之令而助胃气下降。
