庄辉创业 庄辉院士:乙肝防治与我国公共卫生事业发展

【主讲人】中国工程院院士、北京大学医学部基础医学院病原生物学系教授庄辉

【精彩摘录】

“我国属于乙肝高流行地区,92年调查我国乙型肝炎表面抗原携带者是9.75%,十个人里面有一个人携带乙型肝炎病毒。通过十几年的乙型肝炎疫苗接种以后,携带率下来了,属于中度流行,由9.75%下降到7.18%,少了三千万。”

“新生儿乙肝疫苗接种方面还要做其它工作,第一针的接种率要进一步提高,特别是在家里出生的。还要提高三针全部接种,第一针打了,第二针、第三针也要打。还要对孕妇进行筛查,乙型肝炎表面抗原阳性,不单单要打疫苗,还要注射免疫球蛋白。”

“去年亚太理事会上决定明年2010年第20次亚太肝病年会在中国召开,这是非常了不起的,对我们肝病来说相当于一届奥运会,这个会也是很多国家争取的,明年就要在北京召开,对于肝病学界来说是非常重要的事件。”

【文字实录】

庄辉:尊敬的贾教授、各位媒体大家好!贾继东教授是下一届亚太肝病会议的主席,亚太肝病会议在中国是第一次召开,大概四年前我们曾经要求中国召开亚太肝病会,日本方面的Omata教授说中国你们还早着呢,十年以后再说吧。

近三四年我国肝病的专家积极投稿,积极参与活动,终于去年亚太理事会上决定明年2010年第20次亚太肝病年会在中国召开,这是非常了不起的,对我们肝病来说相当于一届奥运会,这个会也是很多国家争取的,贾教授到会上去报告争取在我们中国召开。昨天晚上他已经把旗子拿过来了,明年就要在北京召开,对于肝病学界来说是非常重要的事件。

我先把我们国家的病毒性肝炎的基本情况向大家做一个汇报,病毒性肝炎有经血液传播,也有经肠道传播,肠道传播有甲型肝炎、戊型肝炎,经血液传播有乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎,大家接触比较多的是乙型肝炎和丙型肝炎。

关于甲型肝炎。在中国属于高发的,但不是最高的,非洲、东南亚、印度、巴基斯坦这些国家很高,蒙古是高的。其它的美国北美、澳大利亚等等。我们国家甲肝发病率下降,从90年开始统计,甲肝发病率呈明显下降趋势,这跟两个因素有关。一个是生活水平提高了,整个卫生设施改善,第二方面就是打甲肝疫苗的预防接种,使得甲肝的发生率明显下降。

我国甲肝报告的发病情况,这个情况比较可靠,问题比较严重的是西部地区,新疆、甘肃、青海、宁夏、贵州比较高,发病率在20%以上。北京最低,不到十万分之一。我国甲肝报告的年龄分布来看主要是5—9岁年龄组,学龄儿童为主。

北京市2004年和2006年报告的甲肝发病情况年龄分布来看,04年、06年比较来看,小年龄组发病率下降,大年龄组发病率有上升趋势。这是中国现在的甲型肝炎的流行特点,大城市像北京、上海甲肝疫苗接种比较好,成年人接种甲肝疫苗比较少,相对来说成年人甲肝发病率有上升趋势。

我国的甲肝还有一个特点,虽然整体发病率下降,但是不断有爆发。04年26起,05年33起,06年43起,07年52起,小的爆发不断有,通过手足传播,一发生之后影响社会的安定。像贵州发生矿泉水污染,矿泉水在厕所旁边做的,发生甲肝爆发,对全国影响很大。

整体来说甲肝发病率总体趋势下降,免疫规划之后大中城市甲肝发病率进一步下降,局部地区在儿童期仍然可能发生甲肝爆发,这几年甲肝爆发的次数增加。西部省份仍然是甲肝爆发的重点,新疆曾发生甲肝爆发,去年我们专门到新疆给儿童接种甲肝疫苗,我们在那儿有一个观测点。

西部仍然是甲肝疫情的重点。学校是爆发的重点,特别是乡镇中小学校爆发,不是免疫规划人群甲肝疫苗接种率难以保证,小孩接种率能保证,但是高危人群疫苗接种率难以保证。

所以北京、上海成年人甲肝发病率升高,因为成年人甲肝疫苗接种没有保证。甲肝预防有几种,一般是以切断传播途径为主的综合性预防措施。第二是被动免疫,免疫球蛋白预防,一旦幼儿园里面出现甲型肝炎病人,其他孩子接种免疫球蛋白,这时候打疫苗来不及了,要打免疫球蛋白。

主动免疫就是甲肝疫苗接种,现在过程有两种,一种是减毒活疫苗,一种是灭活疫苗,打完灭活疫苗之后免疫持久性比较强,北京市打灭活疫苗,打完以后抗体可以持续20年以上,但是价格相对比较贵。我国能够出钱打的是甲肝减毒活疫苗,北京、上海经济状况好市政府自己出钱打灭活疫苗。

我国甲肝疫苗免疫策略,07年3月5号温家宝总理在第十届全国人民代表大会第五次会议上指出,将甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病全部纳入国家计划免疫。

北京市接种甲肝疫苗免疫策略更广泛一点,不但给儿童接种,1周岁的儿童接种纳入免疫计划,国家出钱,同时北京市补种,1周岁的儿童由于其它原因未打的2—14岁儿童要补种。高危人群要接种,像新闻工作者,我们有一个外事处长到外地去招生在外面吃饭得了急性甲型肝炎。

关于乙型肝炎。1992年1月1号我国开始给新生儿接种乙肝疫苗,但是当时疫苗自费。2002年1月1号把乙型肝炎疫苗纳入计划免疫,疫苗免费,不过需要支付手续费约10块钱。92年到02年十年时间,这十年期间肝炎专家们做了很大努力,包括贾教授多次提出建议,开会倡议把乙肝疫苗纳入计划免疫,国家出钱,最后在2002年实现了,肝炎基金会起了很大作用,肝炎基金会召开了专家组专家会,专家写了报告,通过肝炎基金会当时的理事长何鲁丽,何鲁丽理事长把专家的意见书交给李岚清副总理,李岚清副总理批示给财政部和卫生部,2001年11月份批的,随后就落实了,2002年1月1号开始纳入计划免疫,疫苗费用国家出钱。

这是非常了不起的政策,利国利民的政策。

到了05年6月1号开始,新生儿乙肝疫苗完全免费,接种费也不收了,而且 CDC接种疫苗的打一针疫苗国家给它补贴两块钱。国家鼓励CDC开展这项工作,给孩子打一针乙肝疫苗国家补贴两块钱。

92年到2006年,卫生部2008年4月21号正式发布,通过将近14年,我国在乙肝防治方面取得很大的成绩,比92年减少了三千万,以前讲1.2亿携带者,现在是9300万携带者,十年减少了三千万,这跟乙肝疫苗的接种密切相关。

我国属于乙肝高流行地区,92年调查我国乙型肝炎表面抗原携带者是9.75%,十个人里面有一个人携带乙型肝炎病毒。通过十几年的乙型肝炎疫苗接种以后,下来了,属于中度流行,由9.75%下降到7.18%,少了三千万。

北京只有3%点几,争取通过“十一五”规划乙肝研究防治之后,要求北京从中流行病区降到低流行病区,降到2%以下。92年的时候,1岁的孩子已经有9.67%的人携带乙肝病毒,跟成年人已经持平了,通过十年乙肝疫苗的接种,新生儿乙肝病毒携带已经下降到1%的水平。母婴传播也减少了,水平传播也减少了。

乙肝的传播途径过去主要是母亲传给孩子占30%,幼儿时期的传播65%,青少年成人只占5%。美国是反着的,美国青少年成人传播60%,围产期传播15%,幼儿时期传播12%,种了乙肝疫苗以后,母婴传播下降,幼儿时期传播也减少了,10岁以下孩子乙型肝炎病毒携带率也下降。

急性乙肝的发病率也在下降,90年—2005年北京市急性乙肝发病情况是下降的,上海市也一样。急型肝炎减少,慢性乙型肝炎增加,目前e抗原阴性的乙肝比例增多,有70%,这是一个特点。

前一段说预防宫颈癌的疫苗是第一个抗肿瘤的疫苗,实际应该是乙肝疫苗,而且乙肝疫苗抗肿瘤预防肝癌发生已经证实了,大家可以看到广西的案例,接种乙肝疫苗之前广西肝癌高发区,96年是十万分之5.7,通过乙肝疫苗接种下降到05年千分之0.4,乙肝疫苗既可以预防乙肝也可以预防肝癌,所以乙肝疫苗是第一个预防癌症的疫苗。

成年人感染急性乙肝90%—95%是可以好的,只有5%—10%转成慢性乙肝。慢性乙肝有1/10的人发生肝硬化、肝癌。世界卫生组织有一个目标,2005年召开的西太地区乙肝防治会议,在会议上当时统计在西太地区人群当中乙肝表面抗原携带率为8—10%,要求通过乙肝疫苗的接种把8%—10%下降到1%以下,卫生部官员不敢承担,后来会议文件写到,最终下降到1%以下,要求达到2%以下,我国已经提前达到世界卫生组织的目标,06年调查5岁以下孩子携带率低于1%,要求2012年5岁以下孩子达到1%以下,我们06年达到这个目标。

世界卫生组织希望我们国家能够快点报已达到1%以下,要专家来证实,证实已经达到世界卫生组织的目标,给我们发证书。

卫生部不申请,他有一个顾虑,申请以后国家不重视,已经达到目标了,国家不重视,所以迟迟不申请。世界卫生组织希望我们国家申请,这么大一个国家提前达到了世界卫生组织的目标,对于扩大促进其它国家的乙肝防治有重要意义。今年肝炎基金会的王昭副理事长做工作,希望通过他的努力,卫生部的官员向世界卫生组织提出证实,我们国家已经达到世界卫生组织提到的1%的目标。

婴儿乙肝疫苗覆盖率接种率达到85%,我们已经达到了,都在90%以上,05年我国卫生部将乙肝疫苗纳入重大传染病防治之一,是重点防治传染病之一。06年卫生部制订2006—2010年乙肝防治规划,5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下,全人群乙肝表面抗原携带率降低至7%以下,已经低于7%的省份进一步下降一个百分点,到2010年我们完全能实现这个目标。

世界卫生组织要求85%,我们现在2006年调查是93.

4%,已经达到了世界卫生组织的要求。97年我们是45%,逐年提高,到了06年93.4%,覆盖率很高。总体来说东部地区比中部要好,中部比西部要好,西部要差,另外城市比农村要高,不管是东部、中部、西部都是这样,农村乙肝疫苗覆盖率还是相对比较低的,进一步做好农村地区乙肝疫苗接种。

第一针的疫苗接种非常重要,孩子一生下来就要接种乙肝疫苗,马上接种越早越好。第一针接种率方面,从县级医院出生的孩子乙肝疫苗接种率84.5%,乡镇医院出生的孩子75.5%,家里出生的31.4%,现在卫生部提出来希望所有的孩子都在医院里面出生,医院出生接种乙肝疫苗接种率就提高。

新生儿乙肝疫苗接种方面还要做其它工作,第一针的接种率要进一步提高,特别是在家里出生的。还要提高三针全部接种,第一针打了,第二针、第三针也要打。

还要对孕妇进行筛查,乙型肝炎表面抗原阳性,不单单要打疫苗,还要注射免疫球蛋白,北京地区出台这个策略,北京地区已经做到孕妇产前进行乙型肝炎表面抗原筛查,乙型肝炎表面抗原阳性母亲生的孩子,一生下来就打免疫球蛋白和疫苗,联合免疫,光打乙肝疫苗不够。

不过目前全国还没有推行,这点非常重要。提高西部地区特别是农村新生儿地区乙肝疫苗第一针接种率和全面接种率。乙肝传播主要在围产期,新生儿乙肝疫苗接种,儿童的时候是母婴传播,儿童应该补种,新生儿时期没种还可能感染。

新生儿之后成人高危人群通过性和注射毒品来传播,儿童补种,高危人群成人接种,对所有年龄组进行筛查,当然不安全注射也可能造成传播。北京10岁以下孩子调查224人,10岁以下孩子乙型肝炎表面抗原携带率是很低的,没有检查出来。

乙肝药物的治疗,96年普通干扰素,98年中国FDA批准的,我们98年拉米夫定、何谷丁用于治疗乙肝,05年3月份阿德福韦、贺维力,05年5月份派洛新,05年11月份恩替卡韦批准治疗,07年2月份替比夫定,07年2月份PEG干扰素2B。现在美国08年批准了新德福韦治疗乙肝。乙肝治疗药物发展还是很快的,中国93年以前没有药可以治疗,现在药物越来越多,对于乙肝病人还是有福音。

丙型肝炎全球的情况,我国92年丙肝携带率3.2%,06年血清学调查今年很快出来报告,北京市丙肝只有0.73%不到1%,北京市丙型肝炎抗体阳性率只有0.73%,丙肝高发的地区像蒙古、中东地区、非洲。全世界前十位传染病死亡的例数,丙肝占第10位,每年大概死亡25万,乙肝每年死亡100万,乙肝占到第七位。

丙肝临床表现比较轻,但是容易发生慢性,约75%—85%的病人最终可发展成慢性肝炎甚至肝硬化和肝癌,特别年龄高的人感染丙肝以后发生肝硬化几率更高,儿童感染丙肝发生肝硬化几率就低。

乙肝儿童年轻时感染容易变成慢肝,将来肝硬化,成年人感染之后多数能够康复。从全世界来说,我国慢性肝炎主要是乙肝,在70年代肝癌病人当中丙肝抗体阳性34%,到了80年代调查肝癌病人当中60%丙肝抗体阳性,日本、美国肝癌主要是丙肝,我们国家肝癌主要还是乙肝。全世界的趋势来看,肝癌病人当中丙肝的感染引起的比例在上升。

丙肝相关的死亡也在增加,2015年增加两倍,2025年增加三倍,这个不是新发病增加,丙肝感染之后没有症状,今年有两个人得丙肝,明年原来感染的人可能又出来了两个,那就是四个,成倍增加。

我国丙肝流行情况,西部地区、中部地区很高,河北、内蒙比较低,贵州、广东比较低。丙肝感染随着年龄增加而增加,随着年龄增加输血机会多,手术机会多,感染丙肝的机会多。中国报告的丙肝发病人数,死亡病例数也在增加,03年是61例,06年160例。

不同地区流行途径不一样,主要是不安全注射和输血,职业曝露、性传播等等。50%的输血,31%是医用学制品,80%是通过输血传染的丙肝。我国丙肝防治关键要监管输血或者血制品的使用。

前年朝阳医院打了免疫球蛋白,这个是广东白医生产的免疫球蛋白,当时厂家使用的血液不合格,表面抗体阳性,北京市正好用广东这个厂家生产的免疫球蛋白,朝阳医院用免疫球蛋白之前给病人做了丙肝抗体,用了免疫球蛋白之后又测了抗体,结果用了以后丙肝抗体阳性,当时非常紧张。

卫生部跟药品监督管理局非常紧张,贾教授也去了,北京市也很关心很重视,因为一旦这些病人发生丙肝,国家要负责任的。好在免疫球蛋白是经过灭活处理的,两道灭活处理,抗体是有了,病毒倒没有了。但是今后不能用抗体阳性血,这是国家规定的,血液制品一定要抗体阴性的血。

从全球来说丙肝40%是不安全注射引起的。丙肝有急性丙肝,75%、85%发展成慢性丙肝,肝硬化、肝癌。年龄越大发生肝硬化、肝癌的机会越多。我们国家丙肝防治主要问题在于,对丙肝流行的现状要正确了解,从92年以来密切调查,肝炎基金会几次要求对中国丙肝进行密切调查。

丙肝的检测和监测体系不够完善,83%的丙肝高危人群,只有5%通过丙肝筛查,大部分没有经过筛查,高危人群进行丙肝筛查非常重要,但是大部分的人没有检测。

另外医源性传播不安全注射没有得到有效控制,丙肝治疗未全部纳入医保。还有公众对丙肝认识程度比较低,肝炎基金会调查,41%的公众不知道丙肝,在北京西直门地铁出口调查,在上海南京路上随便问了三百个人,41%的公众不知道丙肝,知道丙肝的公众只有10%,说明公众对丙肝的认知程度比较低。

丙肝诊断试剂质量有待进一步提高。丙肝的抗病毒药物和疫苗的研究比较薄弱,不像乙肝那么多,丙肝还没有疫苗,疫苗的研发、抗病毒药物的研发很重要。

丙肝治疗还是很快的,98年以前用普通干扰素治疗,有效率在13%,98年以后普通干扰素加到淋巴苇林疗效提高到40%。2000年长效干扰素,单用长效干扰素疗效达到39%,长效干扰素加上淋巴苇林达到61%,如果坚持全量治疗可以达到75%,效果还是不错,再加上其它的蛋白酶制剂、新的药物还会进一步提高。丙肝和乙肝不一样,大部分病人是可以治愈的,所以要早发现、早治疗。

丁型肝炎全球分、高中、低、很低,我国丁型肝炎发病率是很低的,丁型肝炎表面抗原携带者当中只有2%是阳性。西藏、青海、内蒙古、黑龙江、河北丁型肝炎相对比较高,高的话也只是2%。丁肝的特点是和乙型肝炎合并感染或者联合感染,慢性乙型肝炎感染了急性丁型感染就是重叠感染。

丁型肝炎的预防一个是献血筛查,另外是乙肝疫苗的预防,乙肝疫苗不但可以预防乙肝也可以预防丁肝,不发生乙肝丁肝也不会发生,不感染乙肝病毒也就不会感染丁肝。

戊型肝炎全球的流行情况,中国是高流行地区,印度、巴基斯坦、缅甸这些国家是高流行地区。我国最大一次发生戊型肝炎,88年在新疆南部地区发生,当时有119280例发病,1988年对中国肝炎也是很不好的消息,上海发生甲型肝炎流行,30万人,当时美国电视天天播,甲肝席卷上海,就连出口都受影响。

同时88年发生戊型肝炎流行,当时我们老不报,后来世界卫生组织说你们不报我们就发布这个消息了,我们就赶紧讨论报到国务院,后来研究星期一正式发布上海甲肝发病的情况。

当时对新疆的情况还是没报,因为国外对新疆戊肝很不了解,对上海的甲肝比较关注。实际上新疆戊肝死亡率比上海甲肝死亡率要高,死了707例,其中414例是孕产妇,孕产妇得了戊肝病死率很高强度,病死率是20%,下午孕妇抬进来是好的,晚上就大出血死了,非常严重。414例孕产妇死亡,再加上胎儿死亡加起来死了1121例,上海甲肝死亡没有这么高,

我国曾经有过五次大型的戊型肝炎爆发,93年两次,一次在丰台区,一次在东四民航机关。02年铁道部机关发生了一次,正好是春运高峰期间,引起国务院的重视。在机关单位食堂里面吃饭,中饭免费供应,不吃白不吃,食物污染导致铁道部机关发生戊肝爆发。

辽宁沈阳中国医科大学神经外科国庆节聚餐,24个医务人员神经外科的医生护士感染戊肝。年轻人结婚请了150个亲朋好友吃饭,结果喜酒以后九个人发生了戊型肝炎。山东也有,内蒙也有,还是值得引起重视的。

戊型肝炎防治以切断传播途径为主的综合性预防措施,疫苗预防正在研究当中,二型A期已经做完,现在正在做二型B。如果得了戊型肝炎没有输血一定是吃了戊肝或者甲肝病人的粪便。甲肝病毒、戊型肝炎病毒是通过粪便排出的。

亚太肝病学会明年在北京召开,贾继东教授作为主席,我们希望把这个会议开得像奥运会一样有特色,我们不说最好。这次香港会议上说的不好的,主席在宴会上香港大学主席说,香港会是亚太历史上最好的一次会议,其实也不是最好的一次会,这个会议还是问题很多的。

我们贾教授已经开始组织准备了,我们希望明年在中国开不是最好,而是开成有特色的亚太会,给各国代表留下很好的印象。虽然是亚太会,但是全世界的40—60个国家的代表要来,相信到中国的代表会更多,我们估计有五千人参加这个会,这次在香港开会有三千多人,估计明年会有五千多人,规模还是很大的。