周玉杰的年龄 周玉杰专访:重视溶栓、科学溶栓仍然是 STEMI再灌注治疗的重中之重

尽管近年来直接PCI作为再灌注手段得到迅猛发展,但是由于目前我国介入技术发展不平衡,只有少部分STEMI患者在大型医院接受了直接PCI治疗,大部分患者,尤其是2级或1级医院的患者溶栓治疗仍然是首选的治疗措施,因此重视溶栓、科学溶栓仍然是STEMI再灌注治疗的重中之重。

为配合中国《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗专家共识》的出台,心血管网就溶栓的相关问题采访了共识专家团成员、首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授。

     心血管网:周教授您好,感谢您接受我们的采访。

目前在许多大型医院,PCI技术发展迅速。但是在国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,相对基层一点的医院,相对小一点的城市,溶栓治疗可能仍然具有重要作用,甚至应当作为首选。对此,您怎么看? 周玉杰教授参会留念   周玉杰教授:对STEMI患者采用溶栓或急诊PCI迅速开通梗死相关动脉是决定患者近期与远期预后的关键因素。

近几年循证医学已证明对于AMI患者,直接PCI的疗效优于溶栓治疗。

然而目前在我国总体医疗资源中,能够进行直接PCI的医院多为各大城市的3级医院,所占比例较小。大部分AMI患者被送至2级或1级医院进行救治。对这部分患者再灌注治疗方案的选择直接影响着临床预后。   目前国外关于STEMI治疗指南及国内专家共识认为,如果患者被送至不能进行直接PCI的医院,应在入院的30分钟内开始溶栓治疗,因为在此种情况下溶栓治疗通常能较直接PCI更快速、简便、易行。

  但是如果患者有溶栓禁忌证或溶栓不成功,或者如果患者能在到达2级或1级医院后的90分钟内快速开始PCI,可考虑急诊的院间转运,迅速将患者转运至有直接PCI能力的医院进行直接PCI。   在临床工作中,心血管医生应综合具体分析患者的病情特点和医院的医疗条件,适当、及时地为患者选择合理的再灌注治疗方式。

    心血管网:我们刚才提到了一个“首选”,就是对于没有PCI条件的医院是否应该将溶栓作为首选。

下面我们想提到另一个“首选”,就是当PCI延迟时,在治疗上有那些选择?溶栓治疗可否作为首选?   周玉杰教授:对STEMI患者理想的直接PCI治疗是就诊—球囊扩张的时间(door to balloon time)小于90分钟,但目前能达到此目标的医院极少。

尽管目前循证医学已确立PCI优于溶栓治疗,但是随着实施PCI的时间延长,直接PCI较溶栓治疗降低患者死亡率的优势下降。

研究证明对超过60分钟后行PCI与即刻用溶栓剂的患者比较证明直接PCI不能降低死亡率。因此对于不能在90分钟内快速开始PCI的患者,溶栓治疗仍是首选治疗方案。   目前国外关于STEMI治疗指南及国内专家共识认为在以下PCI延迟的情况下应首选溶栓治疗:①发病早期(症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗);②不能选择介入治疗:导管室被占用或不能使用、血管进入困难、缺乏熟练进行PCI的导管室条件;③不能及时行介入治疗:转运延迟、就诊—球囊扩张(Door—Balloon)比就诊—开始溶栓治疗(Door—Needle)时间要延迟1小时以上、就诊—球囊扩张时间超过90分钟以上。

  对于不能即刻行直接PCI且出血危险低的高危患者,可选用易化PCI再灌注治疗。但其潜在出血并发症的危险增加,特别是≥75岁的病人。ASSENT4和FINESSE研究结果显示,与直接PCI比较易化PCI没有降低死亡率,但出血风险增加。

因此目前临床不提倡易化PCI。   心血管网:我们刚才谈到了在很多情况下要选择溶栓治疗,那么下面可能我们很自然就要关注溶栓治疗的规范化问题。

目前我国的溶栓治疗规范化的现状如何?今后进一步加强溶栓的规范化需要做哪些工作?   周玉杰教授:尽管目前冠心病介入治疗得到快速发展,但溶栓治疗仍是我国STEMI患者心肌再灌注治疗的重要方法。

目前STEMI的溶栓治疗在我国仍有较大的拓展空间,而我国溶栓治疗现状与指南也存在较大差距,各级医院尤其基层医院仍存在溶栓治疗延迟及不足现象。因此规范化溶栓治疗对于挽救更多患者的梗死心肌和生命至关重要。

周玉杰教授接受心血管网记者的采访   对于院前环节,重要的是争取就诊时间。这一点可从患者的健康宣教抓起,使冠心病患者对急性心肌梗死知识有初步的认识和了解。患者一旦出现心梗症状,立即求助医疗急救系统。

另外,医疗急救系统应能初步识别心肌梗死患者,并迅速及时将患者转运至就近医院救治,缩短再灌注治疗的时间。   对于各级医院的临床心血管医生应能快速识别STEMI并采取治疗措施,使患者能够在有效时间内开始接受再灌注治疗,尽可能使“就诊—开始溶栓治疗的时间”缩短至30分钟以内,以提高梗死冠脉的再通率。

临床心血管医生应严格准确掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症,各种溶栓制剂的特点、用法以及副作用,以及各种辅助药物的准确应用。

对于STEMI患者,临床医生应对患者病情特点以及医院条件进行综合分析,评估STEMI症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险,从而决定是否选择溶栓治疗。

  另外,心血管病专家应根据最新、有力的循证医学证据结合临床实际情况制定实用、全面的溶栓治疗指南并在各级医生中加以推广,对于规范临床实践,提高STEMI患者的救治率具有重要意义。   总而言之,规范溶栓治疗,包括对患者的院前教育、早期识别、快速溶栓、科学溶栓应成为STEMI患者再灌注治疗的重中之重。