陈江华现状 CSN2016精彩回顾 | 陈江华:中国慢性肾病管理现状与模式创新的思考

慢病健康管理是21世纪的重要健康战略问题

慢性非传染性疾病是21世纪危害人类健康的最重要公共问题之一,占全球死亡人数的68%,且比例不断上升。WHO报告指出,非传染性疾病不仅是一项健康问题,同时也是对发展的挑战,据估计,2011-2030年,所有慢性非传染性疾病的经济损失将达47万亿美元。自2000年起,WHO一直将慢性非传染性疾病的防控作为其发展的重点,制定了各项针对性的全球战略,并在2014年全球非传染性疾病现状报告中设立了2025年9大目标。

慢病管理也是我国卫生防治工作和医改的重点。我国现有确诊慢性病患者2.6亿人,慢性病导致的死亡占总死亡人数的87%。慢病治疗费用占全国卫生总费用70%,达2.2万亿元。随着中国老龄化速度加快,慢性病的发生率将进一步急剧升高。据预测,到2030年,中国慢病人群造成的负担将增加40%以上。因此,国家医改政策和健康中国战略规划都针对慢病管理做出专门指导。健康中国2020的战略目标提出:到2020年有效预防可控的危险因素;遏止并扭转慢性疾病的蔓延;加快临床医学模式转换;突出慢性病的防治结合和全程管理;降低慢性病病死率。

中国慢性肾病管理的医疗现状

慢性肾病是慢病非传染性疾病的一种,同样存在发病率高,危害重的特点。中国成年人慢性肾病患病率达10.8%,约1.2亿。慢性肾病的防治与高血压、糖尿病等其他慢病的防治密切相关。一方面,慢性肾病的病因中很大一部分继发于其他慢性病,老龄化和高血压、糖尿病等其他慢病都是慢性肾病的高危因素。过去十多年,我国慢性肾病的病因已发生变化,表现为糖尿病肾病与其他继发性肾病比例升高,狼疮和原发性肾病比例下降。另一方面,慢性肾病患者发生高血压、心血管事件等并发症明显升高。此外,慢性肾病的并发症发生率与肾功能密切相关,随着疾病的进展,死亡和心血管事件的风险都会大大升高。因此预防和控制高危因素,延缓疾病进展,是慢性肾病管理的重点。

然而,目前我国慢性肾病的管理制度仍不够完善,大部分慢性肾病患者并未得到有效管理,慢性肾病的知晓率和治疗率很低,仅6%~12.5%的慢性肾病患者知道自己患病,仅7.5%患者得到有效治疗。非肾科专科医生对慢性肾病的危害知晓率也很低。一项针对三甲医院非肾科和社区医生的调查显示,90%以上调查对象对慢性肾衰竭的高危因素和肾外表现不完全了解。

尽管中慢性肾病的临床和基础研究不断取得突破,但其生命损失数量每年仍在上升。1990-2013年,慢性肾病所致生命损失年排名从第36位升高到第19位。尽管全球总体预期寿命增长约5.8岁,但糖尿病、慢性肾病和骨骼肌肉疾病降低了预期寿命约0.1岁。而且慢性肾病是年死亡人数超过10万的疾病中,仅有的8种年龄标准化病死率仍在升高的疾病之一。中国慢性肾病的病死率和伤残调整生命年也仍在上升。要延长慢性肾病患者的预期寿命,不仅在于技术的更新,更在于管理模式的改进。

慢性肾病的管理模式创新

当前慢性肾病患者治疗仍然集中在大医院和专科医生,但我国目前仅有数千位肾病专科医生,依靠传统模式无法有效完成1.2亿肾病患者的管理和随访。而且传统模式中仅靠专科医生的工作,对患者的家庭管理、用药监测等方面都无法兼顾,对高危人群的筛查也缺乏针对性。

理想的慢性肾病管理模式,首先应将管理对象前移,从高危人群开始,通过基因监测,高危因素筛查等,制定个体化健康管理方案,结合移动健康管理等方式,对患者的饮食、营养、生活方式、并发症等进行干预或治疗,对未患病者进行预防,对患病人群及早诊断。其次,对于肾病患者的治疗,应当由全科医生和专科医生共同参与。专科医生负责制定新患者管理方案,主要负责疑难危重患者诊治和进展患者的随访,通过线上咨询和培训等方式,指导全科医生管理稳定期患者。全科医生协助专科医生实施慢性肾病管理方案,对稳定期患者进行合理用药指导,对危重患者进行转诊。患者本人也需进行自我健康管理,借助移动医疗、可穿戴设备等新技术,将个人数据传送给云端,实现家庭管理与医院管理相结合。另一方面,人工智能将来也许会开发更多的应用,帮助肾病医生做出合理临床决策和管理。