门源的杨敬 浙江卫生厅长杨敬:客观评判现状是深化医改的基础

新医改已过去3年了,目前和今后一个时期该如何持续深化,是一个必须面对的问题。然而,持续深化的路该怎么走,又取决于对过去3年改革状况的客观认识与评析。

喜忧参半的“四优四弱”

医改总体进展走在前列,但也有局部的工作滞后。3年来,浙江全省累计投入医改资金522亿元,卫生经费财政拨款年均增长15.6%,个人负担医疗费用占卫生总费用的比例从44%下降到38%。但是,部分地区村级卫生服务网络、乡村卫生一体化等工作相对滞后。一些与基层医疗卫生体制改革与发展相关的工作指标并不领先。

新优势确立,但也失去了一些传统优势。从新的优势来看,浙江省全面推进了卫生强省建设,提高了卫生整体发展水平。但是,一些传统优势正在逐渐失去,如一些地区城乡社区责任医师制度没有很好巩固,主动、连续、综合的服务意识和工作模式需要进一步强化;由于原有的信息孤岛格局,在推进信息工作标准化、规范化和互联互通中面临很大阻力;新农合群众政策范围内住院补偿水平排在全国倒数第三位。

老的矛盾逐步得到解决,但也出现了新的问题。在不合理的经济运行机制逐步转变,群众就医负担减轻、医疗服务质量提高的同时,由于新的补偿和分配激励机制尚在逐步建立完善中,一些新矛盾、新问题开始出现。如部分医疗机构的运行活力、服务效率和发展动力受到影响,一些医务人员的工作积极性下降。一些地方新农合管理体制变化后,可能影响到强化新农合风险保护机制等工作。

改革中基层体现了强大的创造力,但个别地方执行力仍不够。这其中既有现实基础和客观条件制约的问题,也有工作方法的问题,更有思想认识不统一、执行不到位的问题。

“三对矛盾”孕育新突破

结构性矛盾以提升县域医疗卫生水平为重点,统筹城乡卫生发展。

城乡差距持续存在,不仅很难解决看病难问题,更会影响卫生事业的长远发展。因此,应重点关注和解决好县域医疗卫生问题。

强化体系建设。首先,抓住县级医院这个龙头,适度扩大县级医疗资源总量,新增优质医疗资源要优先考虑发展县级医院;结合县级中心城市建设,培育和扶持一批优质县级医院。其次,推进乡镇卫生院规范化建设,结合小城市和中心镇建设,培育和扶持一批具有较强业务能力和一定辐射功能的中心卫生院,有条件的可以向具备公共卫生职能的二级医院转型。第三,巩固村级卫生网底,按规划进行硬件建设,按规范提供公共卫生和基本医疗卫生服务。

推进县乡村卫生一体化。实现乡村两级卫生机构人、财、物的统筹管理,实现基本公共卫生服务,实施基本药物制度和基本医保定点结算的功能。在县乡两级医疗卫生机构之间建立一种“新型合作伙伴关系”,使医生的身份由“单位人”变成县域内的“行业人”,促使大学毕业生“愿下去,想干好,能上来”。此外,还要在医疗资源综合利用、业务技术指导和信息互联互通等方面形成有效的一体化管理机制。

基层医疗卫生机构综合改革。财政补偿要防止出现单位业务收入差反而多补,业务收入多反而少补的“福利政策”;绩效工资制度要减少对单位内部分配的干预,增强基础性和绩效性工资比例的灵活性,提高单位和个人依靠技术提升和服务优化获得的增量收入分配比例,做到还内部分配权于院长(主任);绩效考核办法要更好地体现工作数量和质量导向,与当地群众的满意度、健康状况和疾病负担挂钩。

机制性矛盾以推进公立医院改革等为重点,实现转变卫生发展方式新突破。

下一阶段,要解决好四个关键问题。

公立医院要确立正确发展导向。针对城市公立医院的规模扩张型发展模式,我认为,这不仅是一个资源配置的问题,更是发展方式的问题。一方面,要依据区域卫生规划和群众健康需求科学配置医疗资源,并充分考虑城乡配置结构的均衡。另一方面,要确立以内涵、质量和效益为核心的发展导向,着力引导和推动城市医院从规模数量扩张向效益内涵提升转变。

取消“以药补医”和改变“以药腐医”。站在卫生行业的角度看,一方面,坚决打击收受商业贿赂行为,另一方面,建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度,完善体现医务劳动价值的收入分配机制。

强化费用控制机制。一是把费用控制作为重要管理目标,并建立考核机制;二是推进支付制度改革,新农合要率先全面开展;三是推进并不断扩大临床路径、诊疗规范、适宜技术和药品的实施范围,鼓励使用中医药;四是建立规范的医疗服务信息社会公开制度;五是通过宣传引导,增强患者的主动控费意识;六是结合治理行业不正之风,严厉查处损害群众利益,浪费医疗资源的行为。

素质性矛盾以加强卫生人才等核心要素建设为重点,提升医疗卫生服务能力。

加大面向农村,尤其是欠发达地区人才的定向培养力度。解决存量调整的问题,可以采取相对灵活的招聘方式,引导和鼓励他们到缺编的基层工作。从制度和机制上保证基层卫生人员能够择优招录、合理使用和有序流动。除了对基层人员待遇保障等方面给予倾斜外,最根本的是在卫生人事政策方面有所突破和创新,逐步实现县域卫生人才统一招聘、动态调整、统筹使用和一体化管理。

关于卫生科技工作。一是加强科研合作,加速人才引进。二是加快省级区域医学中心(专科、专病中心)建设,重点培育扶持一批在医学科研能力、疑难危重病人诊治方面有影响力和代表性的医院。三是通过省市共建学科、县级医学龙头学科、基层卫生适宜技术示范基地建设,以及城市医院向下的支援、托管、合作等形式,推动优质资源下沉。

关于卫生信息化工作。关键是要回答好三个问题:一是把卫生信息化放在什么位置?应看做是优化服务、提升效率、推动管理现代化的重要力量,重视顶层设计、整体规划、系统推进、政策支持和资金投入。二是建设卫生信息化依靠谁?重视培养自己的信息化机构和人才队伍,把握好卫生信息工作的主动权。

三是卫生信息化的重点是什么?当前的重点是加快推广规范化的电子病历和居民电子健康档案。工作的目标是基于省市县平台之上的互联互通和共享应用,更好地服务于卫生精细化管理。