张景岳镇阴煎 张景岳养阴学术思想探析

明代著名医家张景岳因倡“阳非有余”,善用温补,而著称医林,被后世誉为温补学派的中坚人物。然而,作为“医中杰士”(《会稽县志》)的张景岳,并非只专温补,不及其余。他在重视温补的同时,也十分注重养阴,且其养阴法则和所用养阴方药颇具特色,对后世医家产生了深远的影响,至今仍有着重要的临床指导意义。本文试就此作一探析。湖南中医药大学第一附属医院中医内科黄政德

对阴液重要性的认识

由于张景岳深受《易经》阴阳学说的影响,并在《黄帝内经》“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”;“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝”等理论的指导下,明确提出了阴阳一体的学术观点。他认为阴阳分之为二,合之则一,互根互用。

在人体只是阳为主导,阴为基础:人的一切生理现象,就是阳气和阴精在协调情况下相互作用的表现;而一切病理现象,则是阳气和阴精在失调的情况下相互作用的表现。从生理上说,既应该重视阳气,也应该重视阴精;从病理上说,阳既非有余,阴也虑不足。

“阴阳二气,最不宜偏。不偏则气和而生物,偏则气乖而杀物。”(《类经附翼·大宝论》)因此,张景岳在重视人体阳气,强调温补的同时,也充分认识到了阴液之于人体的重要性。

他强调指出:“吾之所赖者,唯形耳。”(《景岳全书·治形论》)而形体是以精血等阴液为主,精血又是阳气的物质基础。他从多年的临床实践中体会到,唯其精血,为阳气之依归,而有升降之运行;唯其精血,为脾肾所化生,而有百骸之营养。

所以他说:“水中有真气,火中有真液。不从精血,何以使之升降。脾为五脏之根本,肾为五脏之化源,不从精血,何以使之灌溉。”《(景岳全书·治形论》)可见阴液之于人体,能强壮形体,调和营卫,为十二脏之化源。

他还从真阴之用反复论述了这一观点。“心赖之,则君主以明;肺赖之,则治节以行;脾胃赖之,济仓廪之富;肝胆赖之,资谋虑之本;膀胱赖之,则三焦气化;大小肠赖之,则传导自分;此虽云肾脏之技巧,而实皆真阴之用,不可不察也。

”“此一阴字,正阳气之根”,“不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。”(《景岳全书·真阴论》)这些论述就为制定养阴法则和选用养阴方药提供了重要的理论根据。

养阴方法及方药

正因为张景岳充分认识到阴液在人体的重要性,所以他在防病治病、养生保健方面十分重视顾护津液、滋补精血,提出了一系列养阴方法,创制了不少养阴方剂,且运用得当,后世医家极力效法,大力推崇。

1.去邪顾津

景岳指出,“热气大来,火之胜也”,“热则伤阴”,因此“阳实者,宜泻其阳”《(景岳全书·传忠录》),泻阳之有余即所以补阴之不足。根据这一原则,对于热盛之症、在去除邪热时,景岳十分注意顾护津液。如他治疗邪热在表证,“肌肤闭密,营卫不行,非用辛散,则玄府不开,而汗不出”,但“汗由液化,其出自阳,其源于阴”。

(《景岳全书·杂证漠》)若用辛温发散,不仅会助长热邪,而且会损伤津液。因而景岳主张辛凉透解,用一柴胡饮,以柴胡配生地,既能去邪又能顾津。

又如治里热证时,选用大清邪热的方剂,往往于大队清热药中佐上生津养阴之品。像抽薪饮用黄芩、栀子、黄柏配石斛,徒薪饮用黄芩、黄柏配麦冬、芍药,清流饮用黄柏、 黄芩、黄连配生地、芍药、当归,玉女煎用石膏、知母配熟地、麦冬,安胃饮用黄芩配石斛,太清饮用石膏、知母配石斛,约阴煎用黄芩配生地、芍药等等。

清代医家吴塘指出:“于应用芩、连方中,必大队甘寒以监之,但令清热化阴,不令化燥”《(温病条辨》),正是说明了景岳清热顾阴的特点。

再如,热邪伤津,出现口渴烦热之症,景岳用雪梨浆治之。认为雪梨浆是“解烦退火,生津止渴之妙剂。”(《景岳全书·新方八阵》)吴塘承其旨意,认为雪梨浆甘寒可以生津救液,“太阴温病,口渴甚者,雪梨浆沃之。

”《(温病条辨》)并由此创制了著名的五汁饮;何廉臣也依此化裁出了雪羹加味煎和润肺雪梨膏。果汁品凉能清热而不伤胃,甘能生津而不滋腻,诚为清热顾津之佳品,因而被后世医家广泛运用于临床,而景岳导夫先路之功是值得称道的。

2.滋阴降火

刘河间诚为温病学之开山,在热病的治疗方面有突破性的进展,然而河间对温病后期热邪伤及阴精的治法和方药却论述很少。景岳在《景岳全书·辨河间》中指出:“河间不能通察本经全旨,不辨虚实,不察盛衰,悉以实火言病。

夫实火言病固然可畏,而虚火之病尤为可畏。”这不免有些言之过激,但景岳确实道出了河间论治热病的不足之处。故稍后于河间的朱丹溪倡导滋阴降火法,补充了河间的不足,而景岳在朱丹溪养阴理论的基础上又续加发挥,提出了很多新的见解。

景岳认为:“昼则静而夜则热者,此阳邪陷人阴中,阴不足也。”“阳亢阴伤,阴伤则死。”因此,“阴虚之热者,宜壮水以平之”;“凡精髓内竭,津液枯涸等证,俱速宜壮水之主”;“阴虚者宜补其阴,补阴者宜用甘凉。

”《(景岳全书·杂证漠》)根据这一原则,景岳创制了不少养阴新方。如“肾水真阴虚损,而脉证多阳,虚火发热及阴虚动血等证”《(景岳全书·新方八阵》),制一阴煎,滋补真阴,壮水增液;火甚则制加减一阴煎,泻火壮水;心经有热,而水不制火之证,制二阴煎,滋阴降火;阴虚劳损,相火炽盛,津枯烦渴、咳嗽、吐衄多热等证,制四阴煎,清泻余热,滋养肺阴。

从上述4方来看,均是以生地、麦冬、芍药为主组成。正如他自己所说:“阴虚者,宜补而兼清,麦冬、芍药、生地之属是也。

”(《景岳全书·新方八阵》)这些药物至今仍被公认为甘寒生津,咸寒增液,甘酸养阴的主要药物。因而景岳“阴虚多热者,宜补以甘凉”的养阴观点,对后世医家产生了深远的影响。

吴瑭在《温病条辨》中就指出:“温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒咸寒,以救其阴。”何廉臣在《重订广温热论》清滋法一栏,将“张景岳所谓阴虚者宜补而兼清,二冬地之类”列之为首,并于肺胃阴伤证推景岳四阴煎为首选之方。

3.培补精血 

景岳的观点是人的形体属阴,以精血为主,“故凡欲治病者,必以形体为主,欲治形者,必以精血为先,此实医家之大门路也”(《景岳全书·治形论》)。因此培补精血就尤为重要。那么如何培补精血,景岳认为主要使用药饵,“药饵之最切于此者,不过数味之间”(《景岳全书·治形论》)。

在他创制的补阵新方中,不少方剂都具有培补精血的功用。如:大补元煎主治气血大坏,精神失守,被誉为回天赞化、救本培元第一要方;左归丸能壮水之主,以培元救阴而精血自充;三阴煎治肝脾虚损,精血不足;大营煎治真阴精血亏损;地黄醴治男女精血不足,营卫不充;归肾丸治肾水真阴不足,精衰血少;两仪膏、赞化血余丹也是培补精血之方。

此外,有补精血祛外邪者,如五柴胡饮;有补精血固中气者,如五阴煎;有补精血制水泛者,如金水六君煎;有补精血调经水者,如逍遥饮;有补精血治痹痛者,如三气饮;有补精血疗痘疹者,如六物煎。

景岳所谓培补精血药物不过数味,从他所制的新方便可看出,这数味之药主要是:熟地、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、杜仲、人参、当归等。

景岳认为熟地味甘微苦,大补血衰,滋养肾水,填骨髓,益真阴,宜于阴虚而精血俱损,脂膏薄弱者;山英酸平微温,固阴精,益髓收血;山药微甘微涩,补虚涩精,健脾固肾;枸杞子甘温微辛,滋阴补气,添精固髓,助熟地最妙;菟丝子甘辛微温,补髓添精;当归甘辛温,专能补血;杜仲甘辛温平,补中添精;人参味甘而纯,固气补血,且有补阴之能。

而其中景岳最擅用的是熟地,从他所制的13个补阴方剂中可以看出有11个方剂就用了熟地,因“形体之本在精血,熟地以至静之性,以至甘至厚之味,实精血形质中第一品纯厚之药”(《景岳全书·痘疹法》)。

故景岳又有张熟地之称。

4.阳中求阴

阳中求阴是张景岳养阴的又一特点,他根据阴阳互根,水火互济的理论,对于虚损的病变,往往采用阳中求阴,阴中求阳的治法。他认为虚损的疾病,阴损的可以及阳,阳损的也可以及阴,“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”《(景岳全书·新方八阵》)。左归丸便是阳中求阴这一治疗原则的代表方剂,具有滋补肾阴、壮水之主作用。凡真阴肾水不足,津液枯竭、精髓内亏之症均可用之的左归丸由熟地、山药、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶组成,此方在一派养阴药中加人温阳的鹿胶,正是阳中求阴之意。

从上我们不难看出,张景岳虽然是一位温补大师,但他对于养阴不仅在理论上认识深刻,且确立的养阴法则和创制的养阴方剂,以及对养阴药物的选用,确有独到之处,值得我们广泛继承,深人研究。