郝万山伤寒论 郝万山讲伤寒论(八)
第61讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证(1)
关于少阴病的兼变证,我们上次课谈到了太少两感,也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感,是太阳和少阴同时感受外寒,它的临床证候有太阳病的发热,头疼,身疼,有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限,就是这个少阴病仅仅是脉沉,如果这个少阴病出现了“下利清谷,完谷不化,四肢厥冷,脉微细”的话,那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗,那就必须先用四逆汤来回阳救逆,等里阳恢复以后,如果表邪还没有解除的话,那就再解表。所以对于太少两感这个证候,里阳虚的程度应当是很轻很轻,只有脉沉,这个时候可以用温经发汗的方法。
《伤寒论》提供了两个方子,如果是太少两感的初期,那就用麻黄细辛附子汤温经发汗,表里同治。如果两三天以后,这个症状还是持续存在,那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗,把细辛去掉,加上甘草,使药物作用更加温和。如果用上这两个方子,这个病还是没好,这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重,但是那就不要再用温经发汗的方法了,那就直接用四逆汤,先温里,后解表。因此,仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的,这是关于太少两感的复习。
少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。
一看这个题目我们就会想,少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类么?
寒化证可以有“真阳衰微”,临床表现“畏寒蜷卧,四肢厥冷,冷汗自出,下利清谷,自利而渴,小便清长,小便不利,但欲寐,脉微细,脉微欲绝”,这个证候能下么?绝对禁下,少阴寒化证不能下。
少阴热化证,“阴虚火旺”,心肾不交的心烦不得卧,能下么?也绝对不能下;少阴热化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么?也不能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下?这是历代医家一直争议不休,到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320条,“少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理,那这个少阴病,我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。
来一个脱水的病人,他有精神萎靡不振的表现,有脉细数的表现,两眼深陷,亡阴失水,口燥咽干,这样一个亡阴失水的证候,我们是给他补液呢?还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢?从病史上看,这个病人可能前几天,你看现在亡阴失水刚得了两三天,可能前些日子有“阳明腑实”的特征,“因阳明燥热内盛,下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期,而伤了少阴真阴的一个证候。
“因阳明燥热内盛,下伤真阴”造成的这种少阴病。这种少阴病,我们是扬汤止沸,给他加点水?还是釜底抽薪,把阳明的火撤掉啊?仲景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法,把火撤掉,釜底抽薪,来制止津液的继续耗竭。
从今天的角度来说,我们遇到这种病人,是双管齐下,既釜底抽薪,也要增液补水,增液补水的方法除了用药物外,直接输液效果最快。所以今天我们在临床上,很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好的增液补水的方法,更何况我们也不等到病人的“燥热内盛,下伤肝肾之阴”的严重程度的时候,就及早采取了措施,这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。
那有人说了,光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么?这还是我以前曾经说过的,当一个人亡阴失水正气大耗的时候,它对邪气的反应能力就下降了,因此正邪斗争的激烈程度就不明显,所以临床的这种证候,特别是邪热、燥热内盛的这种证候,它就表现不突出,甚至表现不出来了。
我不是举过例子么,我上次曾经说过的肝移植的那位,做了肝移植以后,全身一直在剧烈的疼痛,用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天,不再用麻醉药了,全身不疼了,为什么不疼了?没有反应能力了,痛觉下降了,机体反应不上来了,所以对一个“少阴亡阴失水证”,为什么没有“绕脐痛,腹满痛,日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥热内盛的表现,仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢?因为这种病人在这种情况下,正邪斗争的趋势已经缓和,正气无力抗邪,那些实热的症状表现不出来了,但是仲景心里有把握,一看舌红苔黄燥,甚至舌上起芒刺,再加上病史的判断,那在汉代那种社会条件下,只有“急下阳明来救少阴”。
