医改李玲李玲:医改最大问题是改政府公立医院不能成挣钱机器

2017-10-03

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文章简介：新医改启动至今三年有余,看病难看病贵现象依旧,症结何在?本应齐心抵御病魔,可医患却如此紧张?对此又应如何破局?未来医疗体系又该如何保障民众的生活质量?本期财经面

新医改启动至今三年有余,看病难看病贵现象依旧,症结何在?本应齐心抵御病魔,可医患却如此紧张?对此又应如何破局?未来医疗体系又该如何保障民众的生活质量?本期财经面对面独家对话新医改方案起草人,北京大学经济研究中心教授李玲,畅谈医改症结与未来。

中国医改方向:生得好活得久病得晚

权静:您关注到全世界医疗卫生界的同行们,他们现在思考的问题是什么?

李玲:我觉得他们想的问题应该说和我们国内正在做的医改是不谋而同的。我也很吃惊的发现,中国过去三年正在做的医改备受赞扬,无论是一些政府官员,还是一些药企,或者保险公司这些跨国公司的老总们,他们给我很大的信心说,你们中国走的方向是对的,也就是说人类其实现在都面临共同的挑战,随着人们生活水平不断提高,人的预期寿命也不断增高,老龄化是各个国家都面临的问题,医疗费用不断的上升,国家付,国家财政破产。

企业付,企业失去竞争力。个人付,个人破产。所以怎么能够让医疗卫生体系可持续性,这是这一次这个论坛一个关键问题。

为什么中国三年医改他们认为做的特别好,就是医疗卫生这个体系他涉及的领域很多,他是一个系统工程,比如他涉及到钱从哪里来,就是筹资体系,保险体系。他涉及到你怎么把服务提供给患者,就是各级各类的医院。他还涉及到你的监督管理体系,所以要把所有的体系整合在一起,这需要很强的治理能力。

而中国在过去的三年里,我们毕竟在整个农村,就是在基层把旧的医药养医的体系破掉,建立一个新的体系,这是一个系统工程,他涉及的改革是综合改革,医院、医生,政府怎么管理,投入和药品,就是基本药物。

我觉得国际上现在对我们中国医改的高度评价,并不是说我们现在已经取得了多少,给老百姓能够提供什么样的服务,我们这些和发达国家比还相差很远。我觉得这些专家们对我们医改的高度评价,更多的是看到中国的潜力。这么难的事,你们在短短的时间内就能够在这么大的范围开始做。

权静:你刚才反复在说中国的医改走上一个正确的方向,未来前景是比较好,这个正确的方向到底是什么?

李玲:我觉得我们要建立一个给全体百姓提供健康保障这样一个新的模式,而不是像现在各个国家的医疗体系,他还是比较注重疾病治疗,健康其实涉及的领域是政治、经济、文化,生活方式、环境,医疗在里面只起一部分作用,而且这个作用起的不到10%。

也就是说,真正给老百姓保健康,实际上和我们科学发展,和我们转变经济发展方式是连在一起的。其实我们应该寻找,或者探索的是一个能够保障百姓健康的经济社会发展模式,反过来又促进我们整个医疗体系给老百姓提供更好的健康保障,也就是说把这个体系真正转成(health care)健康的保障,而不是(diseasecare)疾病治疗。

权静:这个模式里,我们听到您分析下来,其实整个健康管理如果把它形容成一个链条。

李玲:那是我们中医里下医治病。

权静:上医是在病没有发作的时候就治病,所以把医疗管理模式更靠前的处理问题。

李玲:对,事实上对整个人口健康的管理,不是对单个人,是对整个人口健康管理。

权静:如果还有那部分得了病的人,难道说我们更靠前的医疗体系就不能帮他们负担得病的成本吗?

李玲:一定要,这个体系建起来,其实要给老百姓提供一个终身的健康维护, 。简单的说,让他要生得好,生下来就很健康。活得久,病得晚,真正老了以后能够健康得活着,然后死得快,别插着管子在医院里折腾,无疾而终,最后让他们有健康,有保障。像我们现在很多生活方式不健康,病了以后就手术治疗,折腾,浪费很多社会资源,而且生活质量非常低。

权静:这个在您看来是在过去四年中医改取得一个最大的进展和突破?

李玲:我们只在基层,在社区和乡镇卫生院这一级,把过去治病的模式,特别是以药养医的模式转换成维护老百姓健康。在乡镇卫生院,社区医疗服务中心,他们现在医生很大的功能不是治病,是做健康管理,帮助农民和居民建健康档案。现在覆盖率已经非常高了,他有电子的健康档案,实际上对你的健康状态来管理你,你如果有高血压你应该每天吃药,或者改变你的餐饮习惯,不要吃太咸,不要吃太多油腻的东西等等,防止疾病的发生。

以药养医让医生无尊严医改最大问题是改政府

权静:换另外一个角度思考这个问题,更多我们基层的老百姓,似乎感觉我们通常所说的看病难、看病贵,这些问题好像没有明显的改善。

李玲:你问的特别好,我们过去三年只是在基层重构了这个体系,而基层占我们总的服务量不到20%,也就是说基层解决的是很少的一部分。占80%以上的医疗卫生资源在县级以上的医院,这个还没有改。由于这个还没有改,基层改的实际上是现在县级以上的医院服务比原来更高了,从某种程度上来说,城市的老百姓看病难和贵的问题,确确实实没有得到什么解决,只是保险的覆盖更多了,但是我们的费用每年以20%几在增长,你保险费用增加了,但是费用更贵了,老百姓没什么感觉,这是改变滞后的原因。

权静:您刚才说到县级以上医院80%改革是非常困难的,最大的困难到底是什么?

李玲:我觉得最大的问题是改政府,医改是改政府,公立医院今天存在的问题是政府职能不到位,公立医院应该是政府主办的医院。我们过去由于经济发展水平比较低,政府财政能力有限,我们实际上在改革开放过程中逐步逐步政府职能后退,公立医院自己市场化挣钱,相当于把他应该是一个公益性的机构推到市场上,他变成驱利的。

我们现在的感觉只是对着医院喊,医院要改,医院没办法改,是因为你政府没有承担你举办公立医院的责任,所以要改的就是政府,政府得切实履行他们举办公立医院的责任。

权静:我们通俗一点理解这个问题,政府到底应该把钱花在哪个地方?比如有的地方花几百亿建一个标志性大楼,或者修一个非常豪华的县政府,还是他把钱用在本应该给公立医院补贴上吗。

李玲:对,因为我们现在说实在话很不道德,我们公立医院的发展是靠道病人口袋的钱,病人本来是弱势群体,到医院里是寻求帮助的,我们是在弱势口袋里掏钱建医院,给医生发工资,来保持医院的发展。一段时间可以这样做,在过去我们经济水平还比较差,现在到了我们财政收入积累相当好的时候,应该给老百姓体规保障,也就是说政府公立医院应该加大投入,加强监管,特别是要解决医生工资待遇的问题。

权静:其实我们也听到很多医疗卫生行业从业者的心声,现在因为社会上医患关系比较紧张,医疗从业人员承担了非常多的委屈和误解。其实从他们本身的待遇来讲是缺了很大的一块。

李玲:我觉得我们现在中国的医生最缺的一块是这个职业的尊严,因为我们以药养医,或者以各种灰色收入养医的体制,让古今中外都是一个崇高的职业,变成了一个人人看不上的职业,这也是为什么医患关系那么紧张,因为大家都知道医生要通过看药挣钱,做手术挣钱,病人对医生缺乏最起码的信任。

因为医和患的信息是不对称的,如果一个社会普遍的倾向,都知道医生要挣我的钱,要从我口袋里掏钱,所以他天然对你医生不信任。我所认识很多医生,中国的医生从事这个职业他是有慈悲心怀的,他当一个医生最大的成就感是治好病人,他从中得到很多的快乐。

我觉得他不单纯仅仅是要工资,工资很重要,要保持他体面的生活,这是需要的,其实更多的人选择从医,他还是要得到他人生的价值,他职业的满足感,我觉得我们现在没有给医生提供。医生我觉得他们确实很委屈,而且他们没有地方表达他的委屈。

权静:在公立医院改革模式上,您认为比较理想的公立医院的角色、职能,包括他的收入来源,医生的待遇到底应该是怎样的安排?

李玲:他的安排应该是这样,对于一个医院,无论是公立还是私立,最核心的资产是医生,最应该投钱的应该投给医生,他们应该是体面的工资。而一切的医疗费用都是医生那支笔决定的,我一直说香港模式比较好,香港政府投给公立医院的钱,85%是付的工资,所以他们的药品费用低于10%。

我们平均医生费用只占到医院费用25%,人力成本不到30%,包括三甲这些大医院,逼着他们就要开药,实际上大量的浪费。我上一次跟你讲过,我们现在多傻,医生为了挣15%的加成的药费,他得开100元的药,挣15块钱,政府为什么不把这15块钱给他,他就给你省100块钱,香港就是这样的。

权静:而且那100块钱的药对病人并不是需要的。

李玲:你造出病人来了,中国现在过度滥用药以后,所谓肾的坏死,需要洗肾的病人过度增长,中国现在抗生素滥药,药品滥用已经成为非常大的问题。

权静:您刚才说对医院的投入,应该80%投入在医护上。

李玲:不光是香港的模式,我们要大幅度的提高。医改的核心,你应该给医务人员一个体面的待遇,回归他职业的尊严。

权静:这是钱怎么花的问题。

李玲:对,实际上是政府的治理,我们现在政府实际上是大撒把,医院自己挣钱吧,挣了钱自己管自己,政府不投。

权静:刚才我们说怎么花这个钱的问题,应该大幅度提高花在医生身上。这个钱从哪儿来,应该是怎样的按百?

李玲:我们现在是保险,政府很多钱投到新农合和城医保,这样投也可以,但是这些钱从基层医改来说要综合起来用。因为城医保、新农合大量是政府的投入,是税收的投入,最后应该把各种钱统一起来用,给医院要做总额的预算,当然要保证他的运行,保证医务人员体面的待遇,要对他加强管理。

权静:也就是说如果我更简单理解这个问题,费用无论是医护人员的工资,还是其他运营的费用,更多应该从政府公立拨款中得到。

李玲:他的补款和现在医疗保险筹资里支付。

权静:所以公立医院不应该变成一个逐利的医院。

李玲:没错,公立医院的逐利性一定要去掉,不去掉看病难和贵的问题没办法解决。

权静:老百姓会有担心说,医院的投入,医生的工资政府给了足够的保障之后,你还要再挣这个钱,你如果继续要逐利,有没有方法起到约束的作用?

李玲:当然了,各个国家对医院的预算做很严格的监管,我们过去改革开放之前公立医院为什么没有像今天这样逐利,那时候对他财务有很严格的监管。以药养医制度是五十年代就有,为什么过去医生没有开大处方,没有乱开药,过去公立医院挣了钱是没有资格分配,财务上完全可以管理,尤其现在有信息化的手段,英国、法国都是以公立医院为主导,他们都管得很好,很多我们可以学的。

民营资本进入医院需长时间砸钱搭平台

权静:说到公立医院之外还有一块有效的补充,民营医院,尤其是私人资本投资的领域,您怎么看待这一块?

李玲:我觉得这是未来中国发展新的增长点,这也是政府医改大力推进的。中国将来的体系肯定是国家主导的,全民受惠的服务体系。但是在这个体系里,他还应该留下一个口子高端的,多样化的,因为我们收入分配,人群很不一样,他应该满足多样化的选择,民营医院很大程度上满足老百姓多样化的选择,他更多的是锦上添花的。

权静:我有这样一个思考,比如我们同样类比企业,民营经济出现之后,民营企业作为一个新生的,非常市场化的力量冲击着原来国有企业的格局,其实也倒逼国有企业以更多市场化的改革。说到医院这个领域,我们好像似乎还没有看到民营医院的出现带来跟公立医院的竞争,倒逼公立医院效率的提高。包括您刚才的论述也是用了锦上添花这个词。

李玲:我也一直在思考这个问题,我觉得他跟医疗的特殊性有关系。对于一个企业资本是最重要,只要有钱投进去你就可以雇到人,你就可以发展。对于一个医院我前面讲了,他核心竞争力是人,是医生。而且现代医学的发展,他的合作和协作非常重要,要形成这样一个大家能够在一和合作和协作的平台,实际上是一个医院形成的文化和品牌,他需要相当长的时间,民营资本可能在这方面这样砸钱进去,我觉得现在应该到时候了,他们应该做这个事,也就是说民营资本要投入到医院,他在相当长时间是烧钱的。

权静:烧很多非常基础的部分,比如科研平台的搭建,品牌的建立。

李玲:团队的建立,信誉的建立,他有很长的时间积累。为什么你看美国无论是洛克菲勒做的协和医院,美国芝加哥大学医院都是先富起来的人去做慈善,他才能建成百年老店。我觉得我们互换更多的民营资本,能以这样的形态进入到我们医疗卫生领域,使先富起来的人想到,他把钱投入到这个领域是天长地久,留名青史。

权静:一方面说民营资本能不能投入,愿意在多大程度上做基层投入的问题。另一方面,会不会也有市场准入机制不够公开,不够完善的因素?

李玲:我们这一次医改应该说政府在不断的扩大民营资本进入的条件,实际上在降低门槛,给他们创造更好的条件。我觉得主要的问题还不是进入门槛的问题,其实政策的门槛并不是那么高,关键是这个领域太特殊,这个行业门槛太高。

权静:我跟您分享到我观察到的现象,我们现在周围民营医院也很多,我们发现基本上民营医院做的比较好的,比如妇科、产科多一些,整形美容多一些,包括体验现在也有民营资本做的不错的,真正涉及到比较高端的,真正需要有实力的医生,复杂的门类比较少。

李玲:我们的医院基本上是驱利的,你刚才说美容、整形、妇产、妇科,牙医,相对技术含量要求低一些,不像综合医院要求那么高,再一个他的利润空间要高,盈利空间要大。也就是说我们的民营资本还没有到了做社会慈善,真正做社会,做慈善,做留名青史的,还没有到这个状态。

权静:是不是意味着在您的理解中,如果民营资本想做医院,其实利润一定不要放在首要考虑的位置。

李玲:没错,日本不允许任何盈利性的医院,他是立法的,日本所有医院都是非盈利的,民营资本都可以建医院,但是医院全都是非盈利的。因为就是医疗太特殊了,你要在这个行业里挣钱,日本人认为不道德,而且你要是挣钱失去了老百姓对你的信任。

权静:如果在这个领域民营资本投入,只能到了一定的境界之后,为了追求利润之外的东西民营资本投入医疗。

李玲:他要真想做好做大,他必须有这样的形态,否则我们现在的医院基本上只能做一个小专科,他长不大。他没办法跟现有公立医院形成竞争的态势。

权静:包括从老百姓的信任度上,可能更信任三甲医院。

李玲:对,你看我们市场经济最发达的地方,温州这些地方民营企业都做不起来,老百姓也信任公立医院,尽管骂公立医院,还是愿意到公立医院去。

不能让公立医院成挣钱机器

权静:接下来我们再聊聊最重要的事情,除了制度之外,钱的安排。现在在社保的问题上政府投入比以前多多了,但总的来说,财力的运转状况怎么样?

李玲:我觉得这也是国际上高度评价我们医改的成效,比如新农合是从2003年开始,2003年开始新农合筹资水平是30元,中央政府10元,地方政府10元,老百姓10元,到2013年我们要达到340元,也就是说短短十年时间内,我们增加了11倍,速度非常之快。下面的问题就是,继续在这样高速增长筹资,地方政府财政能力可能是一个问题,所以下一步更多是怎么把个钱用好。

权静:地方政府财政能力我们其实也在很多节目中跟嘉宾有探讨,也有这样的声音说,其实钱真的缺,如果三公消费少一点,无效投资少一点,政绩驱动投资少一点,这个钱是会有的,只是说这个钱怎么分配的问题。

李玲:对,但他还是一个可持续的问题,因为这个投入是一个刚性的,每年每年的,而且是只能升不能降的,所以怎么把这个钱花好也是非常重要的。实事求是的说,我们在筹资速度非常快的同时还有大量的浪费,所以这也是目前造成越改好像看病越难,现在形成了老百姓一种心态,我过去没有保险,我现在有保险了,我得到医院看。医生,县级以上的医院还是要挣钱的,我就拼命的看,所以很多的浪费是我们下一步必须要解决的问题。

权静:怎么样防止这样的浪费?

李玲:实际上是公立医院的改革,不能让公立医院成为挣钱的机器,让他成为挣钱的机器,这个战车开动起来以后是填不满的。

权静:政府支出这方面,怎么样能让政府选择这个钱花在什么地方,背后的动机,是不是应该有一系列的考核机制的转变?或者怎么样控制政府花钱的行为?

李玲:我觉得这就是十八大提出转变政府职能,下一轮改革,我理解新的改革,其实很大的改革是政府职能的转变。我们过去三十年政府很大的作用,当然也是成功的推动了中国经济的发展,各级干部主要的精力是在经济发展,这个阶段现在要转变,转变到经济发展和社会发展同步进行,甚至社会发展应该更重要,这个社会发展就是教育、医疗、养老、环境,等等公共福利,公共服务方面,这正是下一步政府要做的。

在这个过程中,其实社会建设,我们就是在为我们下一步政治改革奠定基础。因为社会建设,医疗、教育、养老,环境,涉及每一个人的利益,我们怎么做决策?怎么管理?这其实应该走的是群众路线,更多是老百姓的参与。

权静:官员考核简而化之,官员考核,政绩的考量,从单纯的经济增长,GDP,转向综合的。

李玲:综合的社会经济发展,用中国古人话,你为官一任要造福一方,这个造福不仅仅是经济发展,社会建设,要让你的老百姓能够病有所医,能够也工作,能就业,环境是好的,食品是安全的,教育是好的,就是让老百姓基本民生都能够得到保障。

权静:这个听上去好像是蛮复杂的系统化的改革,如果没有具体的指标,或者评价的系统约束,怎么样衡量他到底有没有造福?

李玲:我们这一回五年计划,“十二五”规划里其实有很大的转变,比如这一回社会经济的核心指标里,把人均预期寿命作为考核指标。“十二五”规划是人均预期寿命要长一岁,这个很了不得,就是考核。你看教育,这一届政府是要到4%GDP的投入,这也是考核。我相信下一步对环境,特别是北京空气质量应该达到什么水平,水的质量应该大家什么水平,成为具体考核政府的指标。

医改有阶段性先解决老百姓因病致贫

权静:在老年人医疗卫生支出这一块,我们也听到存在着一些争议。现在农村有了大病的医保,能够覆盖一部分费用,如果真得覆盖,到底应该保大病,还是把钱花在提高整个医保覆盖面和幅度,不在大病上花那么多钱,这两个某种程度上有一个矛盾。

李玲:这个实际上是一个取舍,应该说机制设置上,新农合就是一个大病保险,他门诊一开始是没有报的,后面有一些统筹。我觉得中国政府现在要做两件事,一个是加大对公共卫生的投入,现在人均是50元,医疗卫生更多做健康、预防和健康的维护。为什么现在大病的报销,尤其是20种癌症,实际上要解决老百姓最急切的问题,得了大病以后因病致贫,一个人得了病一个家庭就陷入了灾难,及首先要止住这个血,然后再整体提高。

权静:这个优先级在您看来应该怎么安排?

李玲:我觉得目前来说这可能是阶段性的,目前先解决老百姓因病致贫重大社会问题,一个家庭因为疾病拖垮的比比皆是,这是一个社会危机的问题,先把这个问题尽最大的可能解决。这一边抓紧做公共卫生,老得病,不得病,一段时间以后,可能我们可以进入一个相对比较正常的疾病分布,减少得大病,你最后的资金可以用得更好,把整体报销水平都可以提高。另外,公立医院改革,怎么用最低的成本看病,现在可以说小病大治。

权静:在这个问题上,中国社会城乡的二元结构在很多领域都有非常明显的差异,在医疗领域显得尤为明显。未来这个趋势会得到一定的改善吗?

李玲:未来我觉得所谓均等化肯定是一个大的趋势,但这可能要有一个过程,这是为什么说公立医院改革非常重要。其实基层现在已经在乡镇卫生医院,真正公立医院的平台上是均等了,大家是一样的了。未来我个人认为,我们筹资的不均等,这是很难改变的,比如你农村今年就是340元,但是你城市筹资水平是数十倍高于农村,这个距离很难短期内磨合。未来在公立医院的平台上,无论你是哪一种筹资,但是你得到了基本医疗卫生是一样的。

权静:但是报销水平不一样,会不会带来个人负担程度不一样。

李玲:实际上最后要使报销趋同,比如未来你看一个门诊200块钱,你个人出20元或者30元。

权静:现在好像不是这样。

李玲:现在还没有,应该往这个方向。

权静:比如公立医院全部可以报销,农村的老人,或者城市很普通的退休老人他只能报销百分之多少。

李玲:未来应该是一个打包式的,而是单纯的我看一个病报销一个,这个又复杂也有很多的问题。现在湖南有一个桑植县是国家级贫困县,他们现在在乡镇卫生医院这一级,住院交150元全部搞定。

权静:他有他的特殊性吗?

李玲:没有,他最穷的县都能做,在湖南省都在推。

权静:这么轻易都能做到,全国都用这个方法,问题不都解决了吗?

李玲:但是这对我们政府的管理有很大的挑战,你要把这个钱管好。他们实际上把新农合的钱,公共卫生的钱,跟卫生相关联的钱总的组合起来用,做计划,我这个医院到底要多少钱,最重要给医生付工资,保证他很体面的收入。老百姓住一次院只要花150元。

权静:所以这背后是管理水平的挑战。

李玲:就是系统医药体系重新建构。