李士懋讲座 【国医大讲堂】李士懋珍贵演讲:坚定平脉辨证思辨体系
各位同仁好!我今天讲的题目是“平脉辨证思辨体系”,授课时间是1.5小时。
平脉辨证思维体系是一个体系性的、完整性的论述。很快,我们将出版《李士懋、田淑霄医学全集》,田淑霄是我的老伴儿,也是我的同学,大概6月份可以出版了,400万字。这里面论述很详细,这次讲座是我们这个全集的部分内容,因为时间关系,所以只能讲一部分。(注:《李士懋、田淑霄医学全集》已于2015年7月出版)
这个体系,用简单的话来讲,就是中医的基本特色是平脉辨证,辨的核心是证,而脉是定证的,脉是灵魂,脉也繁杂,其中以虚实为纲。
第一,是否有经典的理论依据。因为我们中医都是在经典的基础上发展起来的,我们提出的“平脉辨证思辨体系”能否得到经典理论的支持?历代中医的发展,离不开中医的根、干的发展,可以成为南医、北医、东医、西医,但是没有中医理论体系的指导不能算中医。
第二,检验的标准就是实践。我们讲的是平脉辨证,临床用的同样是平脉辨证,而且我们长期以来用这个辨证体系指导临床,可以取得预期的效果,有一些甚至取得突出的疗效,所以既经得起理论检验,也经得起实践检验,这个理论是站得住的。
这个理论体系不是我李某人一拍大腿出来的,而是经历了60多年苦读经典,临床磨砺而铸成的。这个体系来源于张仲景的平脉辨证思辨体系。
我大学刚毕业的时候,(有些病)看不好,很纠结,就想提高自己的医疗水平给人看好了,一开始听说谁有偏方、祖传方,就去收集,但是疗效不是很理想。后来又怎么看病?——舌诊。舌诊比较直观、好掌握,所以在我毕业以后行医,将近20年都是以舌诊为主。但是时间长了,就发现很多病与舌诊是不符的。
既然脉也有它的局限性,于是我们又苦苦求索,苦读经典,最终形成了以脉证为中心的平脉辨证体系。这个体系形成以后,经过长期的临床验证,现在我已经虚岁80了,对这个体系更坚定了。不仅在临床上我以这个体系来指导,我给学生讲课也讲这个体系。而且作为衡量其他中医理论是否是中医的一个标准。
我们面对古代这么多辨证方法,用哪一个?还是需要用上面两条来验证
谁都知道,中医核心特色是辨证论治。但是如何去辨证论治?众说纷纭。古代有六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、三焦辨证等辨证,正局与变局的辨证,真正局与变正局的辨证,这主要是湿热病篇提出了辨证体系,叫正局与变局。原来都说湿热病按三焦辨证,不对,因为三焦不是一个完整的辨论体系。
古代这么多辨证方法,用哪一个?这些辨证体系,都有它的局限,而总纲应该是六经辨证。不仅涵盖了所有这些八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等方法,而且非常灵活,不断变化。八纲辨证、脏腑辨证做不到这一点,尤其是没有突出脉诊的作用。
现在关于辨证和论证的方法提法更多了。比如说,方病相应、望舌辨证、问诊辨证、循证医学、大数据等等,这些学科铺天盖地,哪个是对的?我们医生拿哪个去指导临床?大家要明确。还是需要用是否符合中医理论、能否经得起实践检验,这两条标准来衡量。
我过去是注重舌,望舌辨证,内经有几条舌诊?没几条,而且说得并不清楚,舌上无苔,什么苔?没有说清楚。所以舌诊不占重要地位。
舌诊主要反映了温病。舌诊注重舌红、舌绛,舌卷这些规律。从舌苔也是这样的规律,热胜程度,舌白、舌白转灰转黑、黑了起芒刺,这就反映了热血逐渐盛的过程。我们可以形象地比喻,拿一块舌烙,开始红火以后,越烤嘴越干、色越重、慢慢干了,甚至烤糊了,黄了、黑了,舌苔各异是逐渐干了、黄、灰、黑,最后成瘫了。
我们把温病的舌诊照搬到杂病里面,可以吗?但杂病太多,它的价值就大大降低了。所以温病的舌诊,我们照搬到杂病里面,很多不符合。符合的有多少?大概也就30%到40%,不到一半。所以这个不能作用于一个普遍的价值。
中医的传承有三个层次,最高层次是思辨能力。有这个能力就能驾驭一切。这是最高的。第二就是学术思想,学术思想往往是对哪一个方面、哪个重要问题,他有创见。第三个层次,就是经验方,什么是经验方?我拿这个病,对应你这个方了,什么理论什么辨证没有,没有升华到理论的层次,经验方重要吗?重要,但是是低层次的。
所以中医是教人以思辨的能力,是授人以渔。经方,收集了很多有效的方子,这些方子是经验方水平,没有理论体系,因为那个时候没有辨证体系,医经是讲理论,经方是讲治疗的,医经和经方是相互分离的,理论和实践是脱节的。
张仲景辨证论证体系是经方与医经水乳交融,是理论与实践结合紧密、结合临床辨证体系。经方里讲,睡眠不好我可以煮米汤,什么症状没有讲,那是经验方水平,所以中医这么多方法,什么老三论、新三论,什么大数据、云计算、循证医学,这里面有很大的差别。但中医怎么去治病?怎么去临床?核心是辨证论治,众说纷纭怎么办?只能是溯本求源、平脉辨证。
临床疗效直接决定了中医的生死存亡,辨证论证水平不高疗效就不高,疗效不高收入就不高。经济上不去,你这有能力的人都跑了,人才流失、阵地萎缩,谁找你看病?就越来越被边缘化。
根据这个情况我们提出了“溯本求源、平脉辨证”,本在何处?源在何方?本在于经典、源在于临床,学经典、做临床是个正确的道路。所以我们好好学经典,张仲景创立了辨证论证体系的“大厦”,我就要悟透张仲景是如何创立这个体系的,他是把外感、内伤、百病都融合在一起,所以叫《伤寒杂病论》,伤寒可以是外感病,这一大类。
杂病包括了内伤百病。把外感内伤所有百病都捆在一起,无疑是一大堆乱麻,他要想从里面提取一个指导全局、一个辨证论证体系的规律,那么容易吗?难于登天。
仲景怎么办?他采取了三项措施。
第一,分类。科学者分科之学,可以根据事物的性质不同不断地分。有人说中医没有分科,瞎说,不懂中医。所谓科学者分科之学,中医依照《内经》的理论,首先将百病分为阴阳两大类。比如说阳病十八、阴病十八,五脏各十八,合为九十病。
第二是层次的分类,把阴阳两大类,阳分为三,阴也分为三,所以就出现了伤寒的六病。分六病完了吗?还有阴阳的运动变化、兴衰进退,于是他又进一步进行第三个分类,分为太阳风寒、太阳热病,完了吗?没有,再进行第四次分类------张仲景没有说完呢,还有好多没有讲,只是举例而已,告诉你如何思辨。
他这个理论体系,并不是把条文写出来,而是让你通过每一个病去体会的。所以从一定角度来讲,伤寒论是通过很多不同变化的类型展现这个疾病运动变化的规律,加以定论为太阴病、太阳伤寒等等,逐渐一步一步往下分,越分越细。
有完没完?分到什么时候算?分到每一个人具体时间的变化、空间的变化,也就是每一位病人具体的时空变化,分类分到个体才完。那这个病非常具体了。
第二是分了干什么。分类的目的是什么?分类的目的是确定证,证是辨证论治体系的核心,分了那么多干吗?寻找什么?是最后确定证。证确定了,法依证立,方由法出。我们要知道中医中这个病叫什么、西医中叫什么,这固然好,如果这个病人来了,没有经过西医检查,中医也不知道叫什么名,中西医的名字我们对不起来,有些是病因,是一个症状,有的是头疼、呕吐、下痢、乏力,而且大家交流也不是那么顺畅,完了各自给这些证取个病名。
中医的病名是很不规范和统一的,下痢就是一个病名,里面症状很多,一个症状做一个病名。
如果我要不知道中医叫什么病名,西医叫什么病名,中医能治吗?照样治,我们治的是证。比如说很多病,不管什么外用内服,都有一个证型——脾虚,这诊断什么不知道,但我知道他脾虚,就可以治。
但是我看病,还是非常重视西医。第一,它可以帮助我们认识疾病,比如说腹痛,我们中医只能摸到这样,但究竟什么原因疼,我们不知道。西医对我们帮助认识疾病有好处。
第二,对疾病的发展趋势、判断对我们有用,非常有价值。第三,对疗效的判断有价值。当然中西医结合是个大文章,不是几句话说得清楚。但是我不受西医诊断的影响,真正我开药不管这些,脾虚我照样是一个汤。逍遥散能够治肿瘤,很多人不相信,但是针对这个症状,脾虚就可以开。好像很平淡的方子就能拿来治肿瘤,可以治,化腐朽为神奇。这就是中医的神奇!
所以从这个角度讲,以证为核心驾驭百病。所有的病不管西医叫什么、中医叫什么,我是辨证。辨证之后我就可以驾驭百病,因而我们可以说“百病医也”。关键是证,什么叫证?我当过老师,也教过中医,讲中医的病,在疾病在发展过程中某一阶段病理综合叫做证,对吗?对,但是模模糊糊讲得不清楚。
我们讲证含四个要素:第一,什么性质。第二,什么部位,热在哪里?在心、肺、肝,哪里这个病位要明确。第三是程度,第四是病势,这四个可以合起来叫定性、定位、定量、定势。这四个要素才能形成一个完整的证。我们辨证论治的核心是这个证,抓住了证就可以驾驭百病。其重要性不言而喻。
第三,脉诊。张仲景把脉诊引入平脉辨证思辨体系中,形成了“以脉定证”。证怎么来的,在望闻问切中,我加以分析确定了证。望闻问切对吗?对。但是在辨证论证过程中各占25%,大家分摊,重要性一样吗?不一样。我退休后还在门诊,有一些病人回来找我,从他们的形体、气力都可以看出一些变化,很多慢性病,比如说血糖高没症状,望闻问切你能望出来?望不出来。
望闻问切,“切”在诊断中占50—90%,在望闻问切的基础上,以脉诊来定证。
这思想从哪儿来的?张仲景那儿来的。张仲景的辨证论证,后人把它总结为辨证论治,实质是平脉证和辨脉证,先讲脉的问题,每一篇的第一个字是“辨”。中医为什么要辨?辨什么?辨的依据、目的是什么?都要深入考虑,辨太阳病,脉证并治,都是相通的,像类似的临床表现,根据病能治吗?治不了。
我告诉你这叫太阳病,你开个方,开什么?你开不了。还必须进而确定它的证。证,上面是什么?是脉。脉证并治,以脉定证。为什么不是舌证并治,唯独写了“脉证并治”?可见脉的重要性。
像在以脉来定证,在“伤寒论”中比比皆是。《伤寒论》第四条云:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若烦燥,脉数急者,为传也。”数急为热盛,故传也。《内经》“热不为汗衰,脉尚燥数者死。”。所以温病只要有瘀血的存在都要通。所以掌握一种脉我就可以驾驭一类的病。
中医判断疾病是否好转,很重要的一点就是脉。所以中医采取辨证体系,因而形成了平脉辨证这样一座巍峨大厦,指导我们临床。所以我们这个题目就叫“平脉辨证”。这就是为什么要提出溯本求源、平脉辨证的问题。
