华山董强 【华山?名医】 董强:再造卒中抢救流程 打造卒中救治网络
脑卒中,又称“中风”,在我国死亡、致残疾病中居第一位。卒中抢救重在快。为了给患者争取宝贵的抢救时间,复旦大学附属华山医院神经内科主任医师董强在国内率先建立了卒中绿色通道,再造了卒中抢救流程,使华山医院卒中抢救水平达国际一流卒中中心水平。
董强教授领衔的“上海市脑卒中预防与救治服务体系”涵盖了华山、中山、瑞金在内的11家市级脑卒中临床救治中心、25家区县脑卒中临床救治中心、市和区县疾病预防控制中心、市和区县医疗急救中心、市和区县健康教育所以及全市社区卫生服务中心,覆盖健康教育、筛查、健康管理、干预、治疗、转诊、危重抢救和康复护理各个环节,使60分钟脑卒中救治圈在上海正式建立,经过近三年的努力,全市卒中抢救水平全面提高,接近国际水平。
脑卒中,已经超过肿瘤、心血管疾病,在我国死亡、致残疾病中居第一位。有资料显示,目前我国每年新发卒中病例200万,患病人数更是高达700万,幸存者中3/4有不同程度的劳动力丧失,重度残疾者占40%以上。
卒中抢救重在快。脑卒中的黄金治疗时间是发病的3小时内,对发病3-4.5小时内的急性缺血性卒中患者,目前国际国内指南推荐的标准治疗方式是rt-PA溶栓治疗。然而中国国家卒中登记的研究数据显示,在我国100余家进行溶栓治疗医院的资料中,确诊为急性缺血性卒中的患者近15000例,真正接受溶栓治疗的患者仅有181例。
我国患者从发病到获得治疗平均长达3.5小时,是国外的2倍。大部分卒中新发病患者在急性期并没有获得规范治疗,主要原因包括院前急救的欠缺,慢性病管理不足,目前循证医学的证据与临床实践中的应用尚存相当大差距等。
急性卒中的抢救没有最快,只有更快。“病人到医院,首先接触患者的护士不了解情况,叫急诊内科医生看,看完了说这可能是中风,再叫中风专业的团队去看,中风专业医生在怀疑中风后会先做CT,等CT检查结果一般要30分钟,最终确诊是脑中风。
是否要溶栓治疗?还要化验血看凝血功能,又等45分钟,仅两项检查就75分钟,怎么可能达到美国医院要求的60分内完成治疗?”董强说,“只有改变了诊疗流程,才能为患者赢得最宝贵的时间。”
为此,从2000年起,董强开始安排工作人员收集华山神经内科急诊收住院的所有脑血管病病例资料,建成详细的数据库,总结了脑卒中接诊治疗流程中的不足。他结合当时全球公认的脑卒中医疗指南,于2009年牵头制定了《华山医院脑梗死急诊静脉溶栓流程》和《华山医院脑梗死和短暂性脑缺血发作临床路径》。
通过设立随时待命的卒中小组、调整患者采血送检、头颅CT检查和呼叫卒中小组的时间顺序等方法,卒中团队把溶栓比例从先前的1.5%增加至10.9%,把患者就诊急诊至用药治疗时间从110分钟缩短至59分钟,把患者就诊急诊至用药治疗时间≤60分钟比例从6.5%上升至50%,几乎等同于国际一流卒中中心的水平。
2009年,为提高全国卒中规范化治疗水平,国家卫计委于将脑梗死与其他五种疾病一起列入单病种管理范围,进一步要求在全国范围内建立脑卒中医疗质量控制系统。董强和上海脑血管病专家意识到,单纯地制定指南并不能改变临床实践,亟待建立脑血管病预防与急救网络体系,建立监控规范机制,以提高脑血管病预防与急救的医疗质量。
在上海市卫计委大力支持下,董强参考自身多年管理华山神内脑血管病专业经验,牵头了“上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划”重点项目“上海市脑卒中预防与救治服务体系”工作,旨在建立一个符合国际规范的卒中的急救网络平台,依托上海市急救中心,以120急救车作为院前急救前站,以市级临床救治中心及其联合的区级中心,形成区域急救网络,将疑似卒中患者的院前急救时间控制在60分钟,形成一小时卒中救治圈。
2013年8月7日,经过董强带领团队的努力,“上海市脑卒中预防与救治服务体系”正式挂牌,华山医院、中山医院、瑞金医院、仁济医院、十院、六院、九院、东方医院、曙光医院、长征医院、长海医院11家医疗机构纳入其中。25家区县脑卒中临床救治中心、市和区县疾病预防控制中心、市和区县医疗急救中心、市和区县健康教育所以及全市社区卫生服务中心参与其中,形成立体网络。
“在上海市卒中救治体系中,要求120急救在60分钟内将疑似中风病人优先送到11个卒中中心,到院后必须在60分钟内进行治疗。同时,我们还对20个区级中心、120急救进行培训,掌握如何在第一时间判断中风,卒中体系建成后,将会保障更多的中风病人就近获得及时的治疗。”
据市卫计委统计,截止2014年底,“上海市脑卒中预防与救治中心”已累计完成对1300名临床医务人员培训;11家市级脑卒中临床救治中心每年通过市和区县转诊机制收治危急重脑卒中病例约2000多例,每年对500多例急性脑梗死患者及时进行了静脉溶栓治疗,就诊至溶栓治疗时间小于60分钟的比例上升至30%。目前,上海的脑卒中抢救已接近国际水平。
脑梗死最有效的治疗手段是在发病4.5小时内(时间窗)实行静脉溶栓治疗,但华山医院曾多次拯救超过4.5小时时间窗的病人,这得益于几十年来,董强主任与华山医院神经外科及影像医学团队紧密合作,在卒中治疗技术上的不断探索。
2013年7月24日,一位因突发右侧肢体无力伴不能言语5个半小时的38岁男性患者被急诊送至华山医院。神经内科脑血管专业组医师检查后发现,患者虽已超过4.5小时静脉溶栓时间窗,仍存在大面积可挽救缺血半暗带脑组织。董强团队医师,与放射介入科张晓龙副教授一起,采用国际先进的颅内动脉内取栓技术,成功地在患者起病8小时内打通了闭塞的大脑中动脉。
“所有的治疗都本着把临床流程逐步优化,把好的技术整合起来,让所有患者最大限度地获得治疗。”董强说,“对于发病超过4.5小时以后的病人,医院立即开通绿色通道,在放射科的支持下,神经内科脑血管专业组对这类病人开展多模式头颅CT检查,通过影像技术对存在颅内大动脉闭塞、且有大面积可挽救缺血半暗带脑组织的患者进行评估,对符合适应证的患者进行超时间窗的血管内取栓手术。”
这项由华山医院神经内科与放射科、神经外科联合申请的2013年度上海市科技进步奖“基于影像学新技术的脑血管病早期诊疗、预后评估体系的建立与创新性临床应用”获上海市科技进步一等奖,这项技术围绕急性卒中救治,利用多模式CT灌注显像,256排CT放射线同时扫描头部,可以了解脑部血流灌注情况,评估脑血管是否能够打通,脑组织是否可以挽救,从而作为制定临床治疗策略的依据。
这项技术使得即将丧失血管再通机会的病人获得治疗的机会,通过多模式CT,可以看到脑梗死的组织中间是否存在缺血半影区,如果存在的话可以进行神经保护,通过静脉溶栓治疗、动脉取栓手术获得血管再通的机会,这一技术已经使静脉溶栓治疗的比例增加2-3个百分点,达到10.3%。脑出血的病人也可以使用这一技术。
围绕着脑卒中的发病机制,董强团队过去几年中拿到7项国家自然基金和6项上海市科委项目,研究发现激肽释放酶可以对很多缺血性损伤环节进行阻断,是一种很好的神经保护剂,有助于研发新药。他还研究证实了中药三七皂甙对于血肿周围脑组织缺血的保护改变了临床预后,该研究获得2007年上海医学科技二等奖。
如果说入院后的流程拖延很多是无奈,那么,入院前无法辨别脑卒中、不能及时自救就完全是自主性的拖延。2013年天坛国际脑血管病会议公布数据称,我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病后3小时内被送到医院。有的患者发现卒中不是第一时间打120,不是第一时间到医院,而是自行找药吃,这都影响到黄金时间抢救。目前静脉溶栓药物是唯一选择,病人家属要首选有溶栓资质的医院3小时内将病人送达。
为了拯救更多病患,董强团队始终秉承“健康教育先行”理念,不断提高社会公众对疾病的认识和防病能力,提高医疗卫生人员尤其是临床医务人员对疾病预防干预的认识和重视。在开展脑卒中预防与救治服务体系建设工作中,董强及团队充分整合现有的健康教育平台和栏目,如12320卫生热线、健康大讲堂、健康教育大篷车社区行、“世界卒中日”主题宣传、医疗机构宣教栏和电子屏幕等,发掘和利用传统和新媒体手段开展卒中教育。
董强主任先后5次参与电台、电视节目,并于媒体发布科普文章10余篇,获各大网站转载数十万次。
2015年,在上海市的牵头下,复旦大学附属华山医院与卫计委联合制作的国内首部由神经内科专家及医疗急救中心工作人员出演的急性缺血性脑卒中急救宣教片《时间=大脑》,董强及其卒中团队多位专家成员亲身参演。短片用5分钟时间,教会大家急性脑卒中的识别方法、急性缺血性脑卒中的救治过程。
一经腾讯视频、优酷视频等视频网站推出,就被全国各大微信公众号、网站转载推荐,获得了超过10万的点击量,社会影响巨大,获同行、患者好评无数。
希望通过一系列的健康教育,董强带领的卒中团队能够不断提高全社会对脑卒中的认识,知晓“脑卒中的危害”,了解“脑卒中的症状”,树立“脑卒中可防可治”观念,接受“脑卒中60分钟规范急救”理念,共同参与“脑卒中的防控”,更多的社会组织、企业和其他机构开始认识、重视和参与防控脑卒中,营造全社会共同防控脑卒中的支持环境。
不仅在上海,董强主任的影响力还辐射到全国。2015年,湖南株洲市人民政府和上海市卫计委推进公立医院改革工作合作——株洲市脑血管病中心脑血管病内科治疗相关建设工作正式启动。董强教授亲赴株洲市中心医院脑血管病中心坐诊,并至神经内科病房进行了教学查房与疑难病历讨论。
此外,董强教授连续2年带队赴新疆喀什,甘肃省人民医院等,与当地的医护同仁分享上海市脑卒中预防与救治服务体系的管理经验和自己的脑血管病诊治临床经验。
脑卒中作为一种急性脑血管疾病,具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率和高经济负担重的“五高”特点,一旦发病将导致对个人、家庭、社会生产和经济发展造成严重危害和沉重负担。董强教授带领的复旦大学附属华山医院神经内科,作为卫生部脑卒中筛查与防治基地,充分发挥其临床与学科优势,打造全市脑卒中预防与救治体系的技术支持核心,不断研究卒中发病机制、开展卒中防控全方位宣传教育、提升抢救速度,为上海应对老龄化城市发展、打造“健康上海”的目标做出了卓越的贡献,被誉为“生命的守护神”。
以上内容转自 复旦大学附属华山医院
