张奉春教授谈关节炎

主持人:各位网友大家下午好,欢迎光临搜狐健康专家访谈,今天我们请来的专家是关节炎方面的张奉春教授,张教授是北京协和医院风湿免疫科主任、中华医学会风湿病学分会主任委员、中国医师协会风湿免疫科医师分会会长。马上到10月12日的关节炎日,之前新闻报道有很多人得不到规范的治疗,也有很多人因此出现关节变形,存在很多问题。请您简单给我们介绍一下全国的关节炎发病情况。

张奉春:关节炎疾病应该说是严重困扰着人类健康的疾病,世界卫生组织在2000年将每年的10月12号定为“国际关节炎日”,这就是希望引起各国政府对关节炎的关注。应该说关节炎是一大类疾病,并不单纯指一个疾病,比如在中国老百姓的概念中就是风湿、类风湿,实际我们说的各种原因引起的关节炎都属于关节炎,现在最常见的有类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎,关节炎是非常大的一类疾病,有些疾病可能来的比较急,有些疾病来的比较缓和,类风湿关节炎是对人类伤害最大的一种关节炎疾病,如果控制不好就会致残。

美国统计过,我国最近也统计过,造成劳动力丧失的第一位疾病就是关节炎,像肿瘤、心血管类疾病造成人死亡,但是关节炎疾病使人致残丧失劳动力。

这些疾病大概有多少?类风湿关节炎发病率比较高,是对人类伤害比较大的一个疾病,类风湿关节炎在我国做过流行病学调查其患病率是0.36%,如果按照13亿人口计算的话,我们国家应该有四百多万到五百万。

另外一类常见的关节炎是脊柱关节病,发病率和这个类似,这种炎性疾病在我国有八百万。还有一类关节炎是骨关节炎,这种疾病随着年龄的增加发病率越来越高,我国做过这方面的调查,60岁以上人口大概有60%的人有骨关节炎,到了80岁几乎百分之百都有骨关节炎。我国做了一个测算,骨关节炎在我国大概在五千万人以上,随着我国人口的老龄化这个关节炎对于人的伤害或者患病的人也会越来越多。

主持人:这类疾病有没有特定的患病的年龄?大概多少岁数以上的患病人数更多还是没有年龄界限?

张奉春:不同的病种是不一样的,如果是脊柱关节病更多的是20—30岁而且是男性为主,类风湿关节炎40—50岁是患病的高峰年龄,女性为多。骨关节炎主要都是老年人得病,年龄越大发病的人越多。痛风性关节炎不一样,随着我国生活的改善,痛风患病率越来越高。年龄偏大的人发病高,现在年轻人也很多。刚开始是尿酸增加,随后尿酸结晶就造成痛风性关节炎。

主持人:关节痛或者阴雨天有点酸痛,这种算不算关节炎的前兆?

张奉春:这个问题要分着来看,应该说这一类情况里面有一部分人最后发展为关节炎,但是也有一部分人可能从有这种关节不适的症状一直到最后也不发生关节炎。简单的说,凡是关节炎的患者应该有不同程度的关节肿胀的表现,而有的人受点凉关节有些酸痛或者不适,这个严格意义来讲不叫关节炎,我们只能叫关节痛,也有人起过别的名字叫关节风湿症、凉性关节炎等等不同的名字,但是终归这类病人不是有太大的问题。

主持人:应该去医院就医吗?

张奉春:应该去,无法鉴别的时候无法证明这种关节的酸痛是出现关节炎还是我们说的不会有太大变化的症状的时候就应去医院看病。类风湿关节炎或者脊柱关节病早期也就表现为间断出现关节疼痛,但是随着疾病进展疼痛慢慢越来越持续,并出现关节肿。经过现代的检查能够在刚刚出现关节痛的时候大体知道会不会变成关节炎或者哪类关节炎,及早诊断治疗对于预后会更好。

主持人:去医院看哪个科,骨科?

张奉春:凡是有关节症状的应该首选风湿科,非常遗憾风湿在中国起步比较晚还不是非常普及,不是每个医院都有,没有风湿科的有看骨科有看普通内科的,都是可以的,可以帮助做一个基本的鉴定。

主持人:一般会做什么样的诊断措施?

张奉春:对于一个现代疾病特别是关节类疾病无外乎包括这样几方面,第一医生要了解你的症状,检查你的体征有没有关节肿、关节压痛。第二,进行血清方面的检查,也就是我们说的免疫学检查,查查类风湿因子等跟这些疾病相关的免疫指标。第三,影像学检查,拍X光片或者拍更先进的CT,看骨质的变化。综合这些几方面的因素对关节的疾病做出最终诊断。

主持人:看来还是及早就医对以后的健康有很大帮助,刚才提到了骨关节炎和类风湿关节炎,这两个关节炎临床表现有什么不同?

张奉春:应该说这两个病是完全不同的两个疾病,类风湿关节炎往往伴有关节肿,而骨关节炎早期没有关节肿,只有个别人出现关节肿。类风湿关节炎从小孩哪怕几个月的小孩一直到非常老的老年人都可以得,而骨关节炎随着年龄增加逐渐越来越发病多。

从更深一层的发病机理上是不一样的,我们常常说类风湿关节炎跟免疫学有关,可能多少有一些遗传。而骨关节炎过去管它叫退行性病变,它表明人的骨已经开始老化了,当然现代研究证明这种骨关节炎不仅仅是退行性病变,里面也有一些免疫因素存在。所以这两个疾病在影像学的表现、免疫学的表现都不一样

主持人:好多人得了关节炎手变得特别粗、关节变形,那个应该是类风湿关节炎?

张奉春:类风湿关节炎引起关节变形的情况最突出,骨关节炎患者也有关节变形的,有些骨关节炎患者的手指末节关节两边长出结节,中间也可以长出结节,从外表上看上去也是变形的,但是类风湿关节炎的关节破坏变形与其不同,专业人员能够区分出来。

骨关节炎进展很慢,不像类风湿关节炎,后者不控制两三年就会出现关节变形,骨关节炎的变形很多人是十几年几十年而且它的疼痛不如类风湿关节炎来的厉害。骨关节炎在过去生活水平比较差的时候,往往被人们忽视。

主持人:这两个疾病在治疗方法上有什么区别?

张奉春:在治疗方法上可以说有一点点相同的,但是多数大部分情况是不同的。比如我们说类风湿关节炎因为它更多的是跟免疫相关的炎性关节炎,因此在治疗中是更多考虑能够阻断疾病的炎性因子从而阻止疾病进展。像目前就有针对类风湿关节炎发病中一个重要 炎性因子-肿瘤坏死因子的抑制剂,其疗效就非常肯定。

而骨关节炎目前为止更多的是治疗措施是止疼,因为没有找到真正控制骨关节炎代谢异常退行性改变的因素,所以还做不到这个疾病的进展的,而类风湿关节炎像我前边说的,是可以控制疾病进展的。

主持人:类风湿关节炎得的人很多,跟我们原来中医说的风湿两个字一样,是不是一个概念?

张奉春:应该说有一定的相关性,但是和我们传统的中医风湿是不完全一样的。传统中医管这种关节炎过去都叫痹症,如风痹、寒痹、湿痹等等,各种关节疼痛都属于这个,按湿、风来分和我们现代的风湿病学是不一样的,现代风湿病按照发病机理分为类风湿关节炎、脊柱关节病、骨关节炎等。

中医的风湿原来是针对疼痛的,现代风湿病学里面不仅仅有疼痛还包括很多种疾病,比如肌炎、狼疮、血管炎,这些疾病原来是很难归类到中医风湿。现代的风湿病学通常会加上免疫,也就是风湿免疫病学以区别传统的中医或者中国老百姓风湿的概念。

主持人:您在临床当中接触到类风湿关节炎最小的患者多大?

张奉春:国际上报道的类风湿关节炎可以从婴儿一直到多大的年龄都可以,我们自己接触的一两岁就发生类风湿关节炎。这些婴幼儿也会出现关节肿甚至是变形,刚开始是肿,如果诊断及时治疗以后能够恢复,但是一旦骨质破坏变形就难以恢复了。当小孩变成成人的时候,这个手给人感觉还是幼儿的手,因为疾病的原因它不发育。

主持人:怎么早期发现得了类风湿关节炎,尤其是小孩子??

张奉春:一定得有临床症状,得有关节疼,而且这关节疼是持续的,一旦伴有关节肿那一定有关节炎。最经典的类风湿关节炎的诊断方法我们按照美国的风湿病学会的定义,关节肿痛持续六周以上,完全按照这个标准有时候无法早期诊断,现在我们强调一旦有关节肿就要非常小心,通常有关节问题,这很可能是是类风湿关节炎,对小孩也叫幼儿慢性关节炎的或者有可能是脊柱关节病。

主持人:这个病没有办法预防吗?

张奉春:目前为止无法预防。我们希望能找到一种疫苗给人打了免疫之后对这种疾病耐受不再得,但是对于一个免疫病做成疫苗是非常难的,它不像感染性疾病,只要知道已知细菌,在细菌提出一点东西就能免疫了,而类风湿关节炎的病因都不清楚,有太多太多的病因,不知道哪个病因能调动出体内的免疫,所以现在还谈不上预防。

特别是有人提到这个病有遗传倾向,大人得了之后总是担心自己的孩子,总希望有一个小孩预防的方法,我们只能告诉病人还不能,你能够做到的是及时发现孩子有这方面迹象的时候赶快找专科医生给你判断,早期诊断早期治疗其预后还是不一样的。

主持人:这个病有没有家族史,大人得了小孩会不会一定得?

张奉春:类风湿关节炎多少有一点遗传性,它是很多因素造成的,包括后天的感染都可能是因素,其中遗传是有一点影响。类风湿关节炎患者的后代得类风湿关节炎的比没有这个病的后代要高。所以管这种疾病叫遗传相关性疾病,上代有下代一定就有的疾病称为遗传疾病,而类风湿关节炎只是相关性可能还有别的因素在里面参与。

主持人:大家都知道免疫系统疾病治疗起来比其它疾病要复杂。那如果得了类风湿关节炎其治疗关键是什么?

张奉春:一旦涉及到自身免疫病就很难治愈,治疗这种病的关键就是早期诊断早期治疗,这是最近十年提出来的,类风湿关节炎一旦骨出现破坏就是不可逆的,最终变成骨的畸形。如果我们在很早期在骨质没有发生任何表现的时候诊断出来,迅速给它阻止那么预后可以得到明显改善。

当然到目前为止,我们还没有非常好的药物能够药到病除,不过最近十年类风湿关节炎的治疗发生一些改变,就是生物制剂的问世。生物制剂是针对这个疾病某一个非常关键的因素,这个因素在疾病里面起很重要的作用,针对它而生产出来的一种生物合成药物,把这个因素一阻断这个疾病的源头就被阻断了,能够迅速缓解。

这类药最早的是1998年在美国获得批准的依那西普,在中国的商品名叫恩利。最近十几年由于生物制剂的问世,类风湿关节炎还是得到很多的改善。

主持人:用了生物制剂能根治吗?有的关节已经变形,还能恢复到什么程度?

张奉春:非常遗憾,回答都是不能的。类风湿关节炎确切病因不知道,所以不能根治。我们管类风湿关节炎的治疗目标叫临床缓解,所谓临床缓解可以临床没有任何症状关节不肿不疼像正常人一样生活,但是治疗的因素一撤除或者隔几年以后也可能会复发,所以是不能够根治的。

第二个问题,如果关节变形了,是骨头变化不是软组织变化,也不能恢复了。关节肿只是软组织肿经过治疗它消了,一旦骨关节破坏变形就恢复不了了。所以我们强调一定要早期诊断早期治疗,不让骨质发生改变之前就把疾病阻断。

主持人:早期阻断,关节就不会变形了?

张奉春:不会变形。

主持人:那要进行终身治疗吗,还是治疗一段时间就可以了?

张奉春:不仅老百姓有争论,医学界也有争论,中国人争论外国人也争论。我们要根据病人的具体情况来决定。类风湿关节炎不知道它的病因是什么,不能把它病因去除的时候,当抑制这个疾病的药物停掉之后就会复发,事实也是多数病人会复发。

的确有一些类风湿关节炎的病人把药全停了可能终身不复发或者几年十几年不发病,对于这样的病人可以不用终身用药,如果已经治疗一段时间反反复复发作的病人还是最好不停药,如果初次发作经过治疗两年一直很稳定可以试着停药,再看情况怎么样,如果发作再接着治疗。

主持人:目前用来治疗类风湿关节炎的药物有哪些?

张奉春:现在分成几大类,第一类叫做非甾类消炎药物主要是解热抗炎、镇痛的,阿司匹林,现在很少有人用阿司匹林解热镇痛,它的副作用多,还有布洛芬、消炎痛等等,还有最新的一代的昔布类的药物西乐葆等等,这是一大类最常用的。

第二大类叫做改善病情药物,术语叫做DMARDS,能够部分阻断疾病的进展,还有一类糖皮质激素,有人划到改善病情药物,它的抗炎作用非常强任何药物比不了,但是老百姓怕它的副作用,糖尿病、肥胖、股骨头坏死。最后一大类近十年使用的生物制剂靶向治疗的,这里面以肿瘤坏死因子拮抗剂为代表药物。

主持人:最有效的是不是生物制剂?

张奉春:生物制剂最有效。

主持人:能够有效在早期缓解症状抑制病情?

张奉春:生物制剂有几个特点,第一起效非常快,有人打上去以后一天甚至几天症状就缓解了,而且非常强。传统药物治疗只有60%—70%有效,它可以达到70%—80%,传统药物治疗只部分缓解,总的情况缓解50%,用这个药物可以缓解到70%、80%甚至百分之百缓解。

新近研究这种持续的研究国外资料证明,用传统的药物治疗尽管临床症状都消失了,但是一部分病人的骨头破坏还在继续,而生物制剂可以控制临床症状并停止骨头破坏,早期用生物制剂可以使关节不变形,非常有利于患者管理自己。

主持人:只用生物制剂还是需要跟别的药物联合用药?张奉春:临床资料证明和别的药物联合用效果最好,单用生物制剂有效率70%,再加一个免疫抑制剂效率能够提高十个百分点甚至二十个百分点,而且不良反应还能低。

主持人:临床上最常用的生物制剂是哪种?患者用完就有效。

张奉春:现在最常用的是肿瘤坏死因子拮抗剂,国内主要使用的是进口的Enbrel,国内的名字叫恩利以及其它一些生物制剂。

主持人:长期用生物制剂会不会有一些耐药,关节炎复发还能用这些药物吗?

张奉春:如果用到足够的时间疾病缓解了可以把这个药物停掉。目前常推荐类风湿关节炎患者使用6个月左右观察病情改善情况,而强直性脊柱炎患者使用3个月左右观察病情,缓解了就可以停药。如果以后复发还可以再用,还能有效。

主持人:早期治疗效果更好,如果到后期变形比较厉害症状比较严重,生物制剂可达到什么效果?

张奉春:早期关节还没有破坏时它的效果好,可以保持关节完好如初,关节变形用完之后效果没那么好,但是实际上在体内造成针对关节炎的炎性因子抑制了,病人感觉不好有几个因素,一个关节变形,即使没有炎性因子在起作用,但由于他骨头已经变形了,骨之间互相摩擦还会疼痛,如果有条件还是用,因为还可以保留比较好的关节,这些关节再不抑制住也会继续破坏。

比如手关节变形了,膝、上肢关节比较好,如果不保护好这些关节也还是会受影响。

主持人:类风湿关节炎还是有希望的。

张奉春:毫无疑问生物制剂一定给这种疾病带来很大的效果,是类风湿关节炎治疗上的革命。

主持人:用生物制剂对病人有没有什么不好的?

张奉春:任何药物都有治疗的一面也有毒性的一面,医学上所谓的不良反应,从这个药物的理论上来看,由于抑制了肿瘤坏死因子,肿瘤坏死因子在体内是有生理功能的,比如说我们需要10就够了,异常表达出100,特别强的抑制作用可能性会出现由于抑制而出现感染,肿瘤增加,经过十年使用经验来看这个可能性是非常少的。

感染并没有明显增加,特别有些药物如依那西普造成的感染比普通的感染也没有太明显的增加。肿瘤方面也是不一样的,不同药物肿瘤增加一点,总的来讲大概在一万个人里面可能增加一两个或者两三个。

只要我们严密监测对有肿瘤家族史或者有肿瘤易感人群注意防范的话或者减少使用的话,还是能够把这种情况降得更低。而类风湿关节炎这种疾病如果不抑制它,它本身得肿瘤的几率就比普通人高。即使我们用传统药物比如刚才说的改善病型药物DMARDS会更多造成肝损伤、肾损伤、胃肠道损伤、骨损伤,也会给病人带来很大的不良反应。

主持人:生物制剂还是非常安全的治疗药物。

张奉春:还是非常好的,也相对比较安全的药物。

主持人:临床上有没有病人对于这个治疗有误区?

张奉春:我也想说这个问题,现在社会上一些不良宣传就提类风湿关节炎是不死的癌症,吓的病人以为是癌症我不治了,还有一些跑到民间不正规的医院去花很多钱而得不到很好治疗。类风湿关节炎不是癌症,它完全能够控制得很好,这是第一。

第二,有人觉得得了类风湿关节炎追求特效药,所谓特效药药到病除彻底治好,类风湿关节炎到目前为止不能治愈,只能临床缓解。第三,以为是吃的药越多,就越好。我们应该对不同的人使用不同的药物,并不代表越多越好,药物越多毒性越大,我们一定针对病人选出几个药物,不能说有十个治疗药物全吃。

第四,长期到医院随诊,不能说我治两天没效不治了,其实有的药物作用比较慢,是一点点起效的。还有有效了已经好了不再去医院随诊,这时候疾病发生一些细微变化忽略了,而到医院医生及时发现会修正治疗方案弥补这一点。

第五,希望治疗类风湿关节炎不要轻易停药,一定要有计划有步骤的从药物量多减到比较少,由医生全面评估以后确实认为可以停药的时候再停下试一试,而不是一不疼了觉得好了就停药,这样往往不能达到把这个病很好的控制在一个非常低水平的作用,非常容易反复发作,最终导致关节已经变形了功能丧失了,医生的作用就很小了。

主持人:对于这个病还是不能根据自己的想法去停药。

张奉春:最好到专科医生那儿决定。

主持人:类风湿关节炎还是能治,并不是不太好的医院宣传的那样能根治,还是要正确看待类风湿关节炎,这个也是关节炎日宣传的目标,让大家认识到关节炎这个病。

张奉春:一个是让老百姓认识,希望国家政府来关注关节炎,给更大的投入,才能让这些关节炎的病人和医疗单位重视。

主持人:您所在的医院有风湿免疫科,很多基层医院还是没有相应的科室,好多病人得了这个病不能及时找到对应的科室进行治疗。

张奉春:05年美国风湿病学会做了统计,美国风湿科医生的临床医生登记注册的有6000个,我国只有2226人,美国3亿人,中国13亿人。中国的风湿科医生非常缺,相信未来几年国家也重视,我们风湿科的医生会成倍往上涨,那时候大家看风湿病没那么困难了。

主持人:今天非常感谢张教授给我们讲的这么清楚,谢谢您。

现场还有许多网友提出了关注的问题,在此我们也请专家一一解答:

问:张奉春教授刚才在谈到目前用来治疗类风湿关节炎的主要药物时,提到最新一代非甾体抗炎镇痛药昔布类药物西乐葆等是最常用的。能否请张教授详细解释一下为什么要用这类药物?它与其他的抗炎镇痛药有什么区别?

答:非甾体抗炎镇痛药在治疗类风湿关节炎中的主要作用是解热抗炎、镇痛,分为两大类:非选择性NSAIDs和COX2选择性NSAIDs。它们都是通过抑制环氧化酶(COX)达到抗炎镇痛作用。传统的非选择性NSAIDs由于同时抑制了COX-1和COX-2,所以在达到抗炎镇痛目的的同时,也引发了消化道损伤和血小板功能抑制等副作用。

而选择性NSAIDs,也就是以西乐葆为代表的昔布类药物,主要抑制引发炎症和疼痛症状的COX-2,很少影响COX-1催化生成的前列腺素类物质对胃肠道、血小板的保护作用,因此大大减少了胃肠道不良反应的风险。所以现在越来越多对有胃肠道风险的病人使用这一类药物。

问:张教授,我母亲患类风湿关节炎多年,用过很多药物,包括DMARDs药物、激素、非甾体抗炎药,请问这些药物能否阻止骨破坏?现在有什么药物可以阻止骨破坏?

答:使用传统的NSAIDs、糖皮质激素或者DMARDs药物的治疗,虽然可以达到减少疼痛、肿胀、改善临床指标的目的,也有部分病人疾病的进程被阻断,但是仍然有很多病人的临床症状不能得到改善,也无法解决类风湿关节炎患者的骨破坏,最终导致残疾,在这点上以恩利为代表的生物制剂有着突破性的作用,在缓解类风湿关节炎症状以及病情进展,阻断骨破坏和骨融合方面目前有着无法替代的作用,这样就从根本上治疗了类风湿关节炎,减少疾病导致的残疾。

问:张教授,得了类风湿关节炎在饮食方面有没有要注意的地方?

答:类风湿关节炎没有特别多的“忌口”,但要注意营养全面,不要偏食,要定时、限量,不要过量。最关键的还是要早期积极正确的治疗。

问:张教授,哪类病人可以适合使用恩利等生物制剂?有什么禁忌吗?使用多长时间?

答:很多风湿性疾病都可以使用,包括类风湿关节炎和强直性脊柱炎的患者。在临床应用中,最常见的不良反应是注射部位反应,包括出血、淤血、红斑、瘙痒、疼痛、肿胀等。注射部位局部反应通常在第一个月发生,且发生频率在第一个月最高,随后逐渐降低。

注射部位局部反应的平均持续时间为3-5天,对病人不会有什么大的影响。另外这类药物引起感染和肿瘤的比例比不用者有所增加,但临床研究的数据显示恩利的严重不良反应发生率与安慰剂组相比无显著差异,长期使用的安全性还是很好的。

目前推荐类风湿关节炎患者如果有效最少要使用6个月,而强直性脊柱炎患者最少使用3个月后观察病情,病情确实缓解之后可以停药,否则病情容易反复,对于那些不能达到完全缓解的患者可以长期使用。

问:张教授,痛风也是关节炎的一种,是否也能用您提到的生物制剂进行治疗?

答:痛风虽然也是关节炎的一种,但它不属于类风湿性疾病,所以还不是生物制剂的适应症范围。

问:张教授,我也是一名风湿科的医生,想与您探讨一下,目前国际指南对类风湿关节炎和强直性脊柱炎的治疗有什么推荐?

答:欧洲风湿病联盟指南,2010年5月建议,对治疗RA患者应尽可能早的开始综合治疗,以达到缓解疾病和降低疾病活动度的目标,诊断为RA即要开始药物治疗,首先选择改善病情的慢作用药物,如氨甲喋呤等,经过3~6个月的治疗不能达到有效的治疗目标,或者不能耐受这些药物的不良反应,还有就是一发病就存在很多显示病情难以控制的因素,则应考虑早期使用生物制剂如恩利等,达到更佳效果。

国际脊柱关节炎评估工作组/欧洲抗风湿病联盟(ASAS/EULAR)在关于AS管理的推荐意见中指出:应根据患者的具体情况进行个性化治疗;对疾病活动性持续较高和其他治疗失败者,可根据ASAS推荐应用抗TNF治疗;没有证据显示缓解病情抗风湿病药(DMARD)治疗中轴疾病有效,亦无证据显示中轴疾病患者在接受抗TNF治疗前必须先应用DMARD或抗TNF与DMARD治疗同时进行。

问:张教授,您刚才提到类风湿关节炎目前还不能根治,如果复发,还能用生物制剂治疗吗?长期使用恩利(依那西普)等生物制剂会不会出现耐药?

答:类风湿关节炎复发后再使用生物制剂治疗依然有效。长期使用恩利等生物制剂是不会出现耐药的,当通过足够的时间观察病情得到完全缓解以后,可以停药。