常州市退休人员 可以办大病医保吗?如何办理?
六类门诊慢性病种患者在门诊配医保规定的药品时可以享受补助:1、高血压(Ⅱ、Ⅲ级),2、糖尿病,3、恶性肿瘤,4、慢性肝炎(中、重度),5、系统性红斑狼疮,6、帕金森病。参保人员在定点社区卫生服务机构配药的,可以享受75%的补助;在其他规定的定点医疗机构配药的,可以享受70%的补助。单个病种补助限额为:未退休(退职)人员800元/年(恶性肿瘤2000元/年),退休(退职)人员1000元/年(恶性肿瘤2400元/年);两个以上病种限额为:未退休(退职)人员1200元/年(含恶性肿瘤2400元/年),退休(退职)人员1500元/年(含恶性肿瘤2900元/年)。补助额度按月使用,某月结余额度可转到下一个月使用,当年有效,次年重新计算。
职工医保参保人员持具相关疾病的有效病历资料,到市医保中心进行初审,符合条件的发放鉴定表格,并按规定详细填写表格。参保人员持有效病历资料、鉴定表格在指定日期到指定医院进行门诊慢性病专家鉴定,表格留专家医生处。经专家组鉴定后的结果及原始资料返市医保中心,符合待遇享受条件的参保人员自鉴定所在月份的次月即可享受门诊慢性病待遇。
门诊大病支付项目为:尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放、化疗费,血友病、再生障碍性贫血药费。一个年度内在选定的定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用,先由个人承担800元/年的起付标准,超过起付标准部分的费用,按职工医保住院结算办法支付。同时实行限额管理:器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年,术后第二年70000元/年,术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
参保人员患门诊大病,经二级以上定点医疗机构确诊需要在门诊进行治疗的患者,可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》,由定点医疗机构将审批表定期汇总到市医保中心进行审核确认后,在选定定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。
三、大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用,包括基本项目和补偿项目。
1、基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。起付标准为17000元。分段支付比例为:超过17000元至50000元之间,补偿50%;超过50000元至100000元之间,补偿60%;超过100000元,补偿70%。
2、补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为2.5万元,其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用;补偿比例为50%,补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。
