破解孙桂芝的药方 破解两难的药方到底是什么
《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》一经公布,即引起社会的热烈反响,倒不是因为这个意见稿提出了什么惊人的新举措,而是人们普遍反映看不大懂。
这个征求意见稿洋洋洒洒一万多字,面面俱到,一共有24个大项。其中没有一句话是有问题的,所有关于医疗改革的内容全都涉及了,甚至大大超出了公众关注的范围。但是正因为其无所不包,公众最关心、最想知道的答案就被淹没在繁文缛节中了。细读下来,我们还是没有找到破解“两难”的“药方”。
看病难,是因为人们得病之后,不知道去哪里看,或者虽然知道,但是要花费过大费用。现有的医疗资源,过分集中于大城市,特别是少数特大城市。北京和上海的三甲医院都有几十家,而一个数十万甚至一百多万人口的县,最好的医院也不过二甲,而且多只有一家。所以,各地看病的人,纷纷涌入大城市的大医院。想看病,就要支付交通费、住宿费等等,看病的交易费用太高。同时,由于病人太多,还要付出等待的成本。
医疗资源分布的极不均匀,与传统计划经济体制下,部门和条条办医院,互相之间缺乏协调有关,遗憾的是,这个格局至今不但没有打破,反而有愈演愈烈之势。典型的后果就是农村医疗资源的极度匮乏。本来农村存在以农民合作为基础的完整体系,但是该体系后来随着农村集体经济的转型而消失了,农村很大程度上成了公共医疗的一个真空地带,所以现在看病最难的就是农民。
这是一种“马太效应”,医疗资源越多越好的地方,看病的人就越多,而需求的扩大反过来能带来更多的医疗投入;而医疗资源越是匮乏的地方,看病的人就越少,就越不能吸引进一步的投入。
改变这种不均匀状态,需要采取非常之手段。从现在开始,应该把全部或者大部分的公共医疗支出,投入到农村地区或者中小城市。征求意见稿提出,到2020年基本建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度。12年,这是几乎半代人的时间,国人认为很长了。不过,如果要在改变医疗资源的不均衡分布上做出实质性的努力,恐怕12年时间还不够。
看病贵,几乎被所有人所诟病。看病贵,有药品价格过高、不必要治疗检查过多等技术层面的原因,但是,更根本的却是在全部医疗费用中,个人支出过大造成的。现在,应当承认,第一次医疗改革的方向存在某种误差。那次改革的核心,是解决政府的医疗投入过多,不堪重负的问题。
减轻财政负担在当时固然是有必要的,但是不能强调过分,更不能走上另一个极端,放弃财政的责任,新医改应该扭转这个方向。征求意见稿也提出要建立政府、社会和个人合理分摊的制度,但是,这个比例最后应该是怎么样的,语焉不详。
社会医疗保障制度,即政府承担医疗费用,实际上是有一定实力的国家所普遍实行的基本制度,它固然会出现对医疗服务的过度消费和浪费问题,但是,这些弊端是可以在技术层面改进的,而且这种改进已探索了好多年,很多办法也很奏效,无论如何不能因噎废食,让个人承担过多的医疗费用。
原因在于:第一,大量的疾病都有外部性。外部性是不能通过市场或者价格机制解决的,必须靠政府财政的力量。比如2003年的非典期间,正是因为政府果断决定,完全免费为患者治疗,才杜绝了疾病在更大程度和范围的传播。
这也许是极端情况,但是大量的疾病都有某种传染性,比如流感、呼吸系统的疾病等,都不能指望由个人完全承担治疗费用。第二,儿童时期的某些疾病存在普发特征,关系一代人的健康,进而关系一个国家的未来。所以,儿童免费医疗服务是一个国家基本的公共物品。
儿童计划免疫在很多国家都是免费的。美国前总统克林顿就推行过名为“伟大头脑”的计划,大大增加了对儿童医疗的补助。这一点我们现在做得还很不够,免疫接种还没有做到免费。第三,商业医疗保险虽然是普遍采用的办法,但是由于存在信息不对称造成的逆向选择难题,即健康人远离保险而病重者趋之若鹜,商业保险并不总是有效的,政府的投入是最基本的保障。
与看病的费用上涨和经济增长速度相比,政府财政在医疗费用上的支出实际上是下降的,而就是这已经下降了的支出,还存在分配问题。能享受公费医疗的,只是很小比例的人,公众在享受政府提供医疗保障上存在的不公平状况,加剧了看病贵。
看病难和看病贵,这两个公众最关心、最关注的问题,都与政府对医疗资源的投入有关,前者主要是地区结构性的,后者是投入规模和人群结构上的。所以,解决之道,主要倚赖于政府对医疗投入制度的改进,既要加大公共财政对医疗资源的投入,又要调整和改变现有的投入结构。只要政府的改进到位,商业保险的开展就水到渠成。医疗改革涉及的药价过高、以药养医等其他问题,相对来说是容易解决的。
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