郎景和妇科 郎景和院士谈妇科恶性肿瘤诊断和治疗中的人文关怀

谭先杰教授: 郎大夫您好, 感谢您百忙之中接受《中国实用妇科与产科杂志》 的专访。随着医学模式从传统的生物医学模式向现代的生物-心理-社会医学模式转变, 人文关怀在医学中的价值越来越受到重视。我们知道您在这一领域有很深造诣, 您能不能先概括谈谈什么是医学人文关怀?中国中医科学院西苑医院消化科(脾胃病科)李保双

郎景和院士: 所谓医学人文, 就是一个医生, 或者公众,怎样看待医学或医生所实行的医疗, 这其中体现了对医学真谛的看法。我们说医学是人类善良和情感的一种表达,医生在行医过程中, 一定要体现对病人的关怀, 这种关怀就是人文性, 它是对人的一种仁爱和友善的表达, 这就是医学的真谛, 是医学的社会责任。

诚然, 医生需要通过医疗技术来完成医疗行为。但是,无论什么样的医疗技术, 一定要为病人服务, 而不能单纯为了医疗技术。

所以我们说, 医学是一门知识, 是一种技术,但它绝不仅仅是知识, 也绝不仅仅是技术。医生只是通过知识和技术来帮助病人, 化解痛苦, 去除疾病, 让病人得到善良的关怀, 这才是医学的目的。因此, 所谓医者的人文性, 实际上就是医学的人文性, 即医者, 仁术; 仁心、 仁术。

谭先杰教授: 正如您刚才所说, 医者的人文性实际上就是体现医学的人文性。那么, 为什么说在恶性肿瘤的诊断和治疗中, 更应该强调人文关怀呢?

郎景和院士: 非常好的问题。的确, 医学的人文性对于肿瘤病人来讲是最应该得到体现的。因为得了肿瘤, 特别是恶性肿瘤, 给病人的健康和生命带来了非常大的挑战和威胁, 给病人及其家属造成了很大负担。医生在诊治中恰恰需要面对这个问题, 这涉及到医学的两重性, 一个是科学性, 一个是人文性。

从科学而言, 恶性肿瘤很难治, 特别是晚期肿瘤, 很多都是不能治愈的。同时, 治疗本身, 包括手术、 化疗、 放疗等, 也会给病人带来很多痛苦。该怎样对待它呢?

从科学角度来讲, 恶性肿瘤的治疗是难题。而从人文角度来讲, 病人又非常需要关心、 需要鼓励、 需要信心。我们不可能要求病人完全乐观地对待肿瘤, 但至少需要正确对待。所以我们说, 对于恶性肿瘤诊治过程最需要体现人文关怀, 因为既要考虑到治疗的科学性, 又要考虑到医疗的人文性。

如果只考虑人文性, 治不好疾病, 显然也不行。但是, 反过来, 只强调治疗, 无所不用, 忽略了人文性, 同样不行。比如病人的心理, 病人的生存质量等, 都不可忽视。所以, 在恶性肿瘤的诊断和治疗中, 更应注重人文关怀。

谭先杰教授: 对于妇科恶性肿瘤, 目前治疗手段主要包括手术、 化学治疗、 放射治疗及生物治疗等, 在这些治疗中,有哪些需要特别关注的人文性内容。首先请您谈谈手术方面。

郎景和院士: 这涉及到恶性肿瘤治疗中一个很重要的问题, 就是早期诊断、 早期治疗。早诊早治通常效果较好,无论哪种肿瘤; 如果诊断很晚, 治疗不及时, 效果就不会很好。对于妇科恶性肿瘤, 除了绒癌以外, 手术多为第一选择, 比如卵巢癌, 宫颈癌, 子宫内膜癌。

所以, 一定要在开始时就给病人做一个非常好的、 规范的手术。我们通常说, 最好的治疗, 一开始就给予; 一开始给予的, 就应该是最好的治疗。如果能找到合适的医院, 合适的手术医生, 通过合适的手术方式, 得到规范的手术治疗, 对于病人而言, 是非常幸运的。

这就要求妇科肿瘤医生在手术技术方面需要不断提高, 为病人提供最好的治疗。但是, 我们要辩证地看待手术在妇科恶性肿瘤治疗中的价值。

举例来说, 对于卵巢癌, 我们通常认为手术是最重要的。所以, 当年我和吴葆桢大夫在写《林巧稚妇科肿瘤学》 的时候说, 卵巢癌治疗的最大失误, 是不做手术。而对于复发性卵巢癌, 最大的失误就是贸然手术。

谭先杰教授: 除了让有手术机会的病人得到最好的、 规范的手术治疗之外, 您认为在妇科恶性肿瘤的化学治疗或放射治疗方面有哪些需要关注的人文性问题?

郎景和院士: 这是非常棘手的问题。无论是放疗还是化疗, 对于病人而言都是非常痛苦的, 特别是化疗。所谓化疗, 就是用化学药物来治疗肿瘤。尽管化疗药物分为很多种, 包括细胞周期特异性、 周期非特异性、 抗代谢药物等等,但基本都具有细胞毒性作用, 对病人的伤害很大, 有很多副反应。

我们主张, 化疗的总体原则是及时、 足量、 规范。但是, 掌握这一总体原则的同时, 还要注意病人的感受, 病人的生存质量。比如, 按照原则, 病人可能需要很多疗程化疗, 但是对具体病人, 则要顾及她的副反应。

如果副反应很严重, 可能需要停止化疗, 决不能“生命不息, 化疗不止” ,那就背离了治疗的初衷。对复发性癌的化疗问题, 我认为应该强调两点: 一是生存质量, 要在延长病人生命的同时,减少痛苦。

另一个就是价值医学, 也就是说, 进行干预的价值有多大。这种价值不能简单理解为花费多少钱, 而是对病人到底有多少益处。我去年( 2011 年) 参加欧洲肿瘤大会, 其中一份报告让我很震撼。

作者做了一项大组的对比研究, 包括晚期乳腺癌、 复发性前列腺癌等几种晚期癌。一组给予非常强烈的化疗, 另一组则给予比较温和的治疗或姑息治疗。

结果发现, 接受强烈化疗的病人, 所延长的生命, 少者 6 个月, 多者18 个月。这促使人们思考, 如此强烈的化疗, 并不能治愈肿瘤, 只延长了患者半年或者一年多生命, 这个意义有多大呢? 姑且不谈这半年或一年患者的生存质量。

这种化疗的价值就值得考虑, 为什么不可以让病人活得更好一些呢?另外, 尽管我们说价值医学不仅仅是考虑花费, 但是也是绝对不可忽视的。因为, 医疗是针对全民的。如果在一个病人身上花了很多钱, 就可能损失更需要治疗的其他人的治疗资金。如果把有限的医疗资源用在更需要的、 更有意义的、 更多的人身上, 不是更有价值吗?

谭先杰教授: 目前在恶性肿瘤的治疗中普遍存在“技术至上” 的观点, 有的甚至和人文关怀冲突。那么, 您认为如何才能化解妇科肿瘤诊治中“技术至上” 与人文关怀的冲突呢?

郎景和院士: 在医疗过程中, 如果要平衡或者化解技术至上与人文关怀的冲突, 最重要的就是要掌握医学的两重性, 即医学的自然科学的科学性和社会科学的人文性, 这一点, 我认为医生和公众都需要理解。我们要注重生存质量,要重视价值医学和循证医学, 尤其是循证医学。

一种技术,一种治疗是否有用, 是否有价值, 不应该是一两个人的个人经验, 而应该是多数人的经验, 大组分析、 前瞻性研究或荟萃分析都证实它是最好的治疗方案。符合循证医学、 符合价值医学、 注重生存质量、 注重人文性、 坚持科学原则及听取病家意见。如果能把这几个原则有机地结合起来, 我认为所给予的治疗就是好的治疗, 这样两者就没有矛盾了。

谭先杰教授: 恶性肿瘤的复发仍是一个难以避免的问题, 通常比初次治疗更为复杂, 那么, 您认为在处理复发的妇科恶性肿瘤时, 应考虑哪些人文因素?

郎景和院士: 复发性癌, 无论是哪种妇科肿瘤, 都是很难处理的问题。一定要全面评估肿瘤复发情况, 尽管通常讲的评估原则是针对卵巢癌, 但同样适合于其他妇科肿瘤。首先, 要确定是否是复发; 其次要确定复发的部位; 再次就是分析复发类型, 比如化疗敏感型、 化疗耐药型、 顽固型; 最后, 要考虑病人目前的状况、 生存质量和病人的愿望。

需要将这些因素结合起来, 设计出一个个体化的治疗方案。制定个体化治疗方案, 要注意以下 2 方面问题: 第一,要评估复发的肿瘤是可治愈的, 还是不可治愈的? 有的时候, 尽管肿瘤复发, 但病灶孤立, 是可以切除的, 这种情况就可能属于可治愈的。

但有的时候, 复发的肿瘤是不可能治愈的, 比如广泛的肝转移或脑转移。

这个时候, 我们必须承认, 这是不可治愈的。第二, 充分评估后, 再制定出合适的治疗方案。是再次手术, 还是化疗, 或者支持疗法。保守治疗不是贬义词, 姑息治疗也不是贬义词。

在英国伦敦, 有三所姑息治疗医院, 它不同于那种患者等待死亡来临的、 弥留之际的临终关怀医院。姑息治疗医院主要给病人提供一些可接受的对症支持治疗, 病人可以存活多年。包括止痛治疗、 提高生存质量, 加强营养等。

因此, 对于复发性的妇科恶性肿瘤, 我们要根据上述原则来确定方案, 而不是盲目治疗。也许我们的出发点很好,但一味对肿瘤穷追猛打, 未必取胜。这不意味着我们不求上进, 不意味着我们不想探索, 也不意味着我们安于现状,这叫正视现实, 这不违背医学继续探索和攻克难关。

谭先杰教授: 当前在恶性肿瘤, 尤其是复发肿瘤的治疗中, 存在着一种过度治疗倾向, 您如何看待这一问题? 另外, 您如何看待治疗无效问题?

郎景和院士: 的确, 恶性肿瘤的过度治疗问题是很常见的。对于恶性肿瘤, 似乎我们不再打几疗程化疗, 不再开一次刀, 医生自己就觉得不对, 就有遗憾, 而且往往病人和家属也有这方面要求。首先, 大夫给予治疗, 可能是好心, 病人要求, 也可以理解, 但这两种因素叠加起来, 就有可能形成过度治疗, 后者对病人造成的损害, 可能比不治疗更大。

实际上, 这种所谓的过度治疗, 并不是江湖游医的恶意过度用药, 而是善意的、 好心的。

再次强调, 大夫是好心, 病人有要求, 都可以理解, 但结果未必好。其次, 医生应该知道, 不是所有好的、 全面的治疗, 就一定能够得到成功的结局。反过来, 不是所有没有成功的, 就一定是治疗方法不对。

有时候, 医生费尽全力, 病人不一定被治好, 就可能被称为不成功。但却不能因为治疗结局不好, 就说医生的治疗做得不够, 做得不好。这与疾病和病人的具体情况有很大关系。一个医生只要他尽力了, 就问心无愧, 医生有时回天乏术, 对很多肿瘤目前还没有办法。

就像我们对事物的认识, 都有局限性, 医学尤其如此。其他任何事情, 包括对自然, 对事物的认识都有局限性, 都有不是绝对的真理的认识, 那就有可能不成功。也就是说, 治疗不满意, 不理想, 未必就是治疗有错误。

谭先杰教授: 有人认为, 生命应该善始善终、 优生优逝,或者生命就是向死而生的。在妇科恶性肿瘤的诊治中, 您如何看待这一观点?

郎景和院士: 很多时候我们做医生的, 不太愿意谈论死亡这一话题。因为病人是带着求生希望来的, 医生也正是为病人的生而努力, 所以我们一般不太讲死的事情。但是,无论是医生, 还是病人, 或者家属, 谁都不能回避这个事实。

一只脚抬起来, 另一只脚就必须落下去, 有生必有死。我们来自于尘土, 也将回归于尘土, 这是自然规律。医生的责任是救死扶伤, 所以通常不太可能用前面这个观点来安慰病人。但是医生应该知道, 甚至应该也让病家知道, 有的时候, 谁都不能回避这一话题, 到一定时候, 谁都无力回天。

如果这样对待生命的终结, 可能就比较坦然,比较淡定。医生做起来, 也就不会过于内疚, 过于忏悔自己。我想写一本《医生忏悔录》。不是简单忏悔自己的过错, 而是检讨自己的行医过程, 哪些做得不错, 哪些还有遗憾。

谭先杰教授: 您认为我国的妇科肿瘤医生, 应该如何提高自身的人文修养?

郎景和院士: 总体而言, 中国的妇科肿瘤医生是很优秀的, 医疗队伍整齐, 技术和技能很高。如果我们能在诊治过程中注重人文关怀, 在实践中提高人文修养, 那就更好了。我认为, 医生的人文修养应该是这样的: 怎样看待医学和医疗? 怎么看待自己? 怎么处理自己和病人的关系? 怎么处理医生和医生的关系? 医生自身的素质、 品格不仅要具备技术能力, 而且也应该有人格魅力。

我不主张用“上帝”互相称谓, 因为整个社会都是在互相服务, 互相关爱的。

病人是人, 医生也是人, 所以要一视同仁。对医生而言, 课本是老师, 年资高的医生是老师, 但真正的老师是病人。病人是病理现象的展现者, 医生的双眼只有在病人面前才能焕发智慧之光, 而不是在书本上。所以, 真正使医生能力提高的是病人。

我们要敬畏生命, 生命属于每个人, 而且只有一次。我们要敬畏病人, 因为他把生命交给你。我们要敬畏医学, 因为医学是一个未知数最多的“瀚海” 。我们要敬畏自然, 因为事物按自然规律发生发展。我们要尊重病人, 因为他把生命和健康交给了我们, 因为他教我们做医生。

也许我们不缺乏相应的知识和技术, 或者我们太看重知识和技术, 而对职业的洞察、 对职业的智慧、 职业的精神,显得有点空洞和苍白, 所以我们要在人文修养方面进行弥补。

人文修养包括很多方面, 需要积累, 要学点文学、 艺术、哲学。科学求真、 艺术求美、 医疗求善。其实医学把真、 善、 美都结合起来了, 所以医生不容易, 要学点文学、 学点艺术、 学点哲学。

真善美是做人的追求, 更是一个医生的义务。文学的情感、 艺术的美感、 音乐的梦幻、 书画的神韵, 常常会给医生疲惫的头脑及枯燥的生活带来清醒和灵性。培根说: “阅读使人充实、 会谈使人敏捷、 写作与笔记使人精确、 文鉴使人明智、 诗歌使人巧慧……数学使人精细、 博物使人深沉、 伦理使人庄重、 逻辑与修辞使人善辩” 。

所以我们要学习。科学家更多地诉诸理智, 艺术家更多地倾注感情, 而医生则要把热烈的感情和冷静的理智集于一身。

下面这 32个字, 是费了我很多心思总结出来的。我认为, 做医生要有: ( 1) 仁性: 仁心、 仁术; 爱人、 爱业。( 2) 悟性: 反省、 思索; 推论、 演绎。( 3) 理性: 冷静、 沉稳; 客观、 循证。( 4) 灵性: 随机、 应变; 技巧、 创新。

谭先杰教授: 除了提高个人自身人文修养外, 您认为从教育或者制度层面, 如何才能提高妇科恶性肿瘤处理中的人文关怀水平?

郎景和院士: 从教育或者制度层面重视人文关怀非常重要, 但这恰恰是一个被忽略的问题。不仅是肿瘤学及肿瘤科医生, 包括其他的医学教育、 毕业以后的继续医学教育, 都应该加强人文教育。科学发展很快, 医学技术突飞猛进, 青年医生甚至年资比较高的医生, 都很注重知识和技能, 甚至是过于注重技能。

由此, 反倒忽略了医学的人文性, 忽略了人文关怀, 这是一个缺憾, 是一件非常值得关注的事情。一个病人住进医院, 他们要接受很多现代化的检查, 他们感觉是在一条冰冷的流水线上。

一会儿做断层扫描, 一会儿超声, 一会儿核磁……他们住进医院, 有很多大夫从他们身边走过, 应该有这样的规矩: 接管病人后, 应该首先告诉病人, 我是负责您的大夫, 您是我的病人; 做手术之前, 要告诉病人, 是由我来给您做手术; 手术的时候, 需要先到手术室, 在病人被麻醉之前, 告诉病人, 我在您身边。

这种温暖、 这种关怀、 这种依靠、 这种踏实, 对病人而言, 是多么的重要啊!

如果我们造成了这样一种局面, 一个病人不知道自己是哪位大夫的病人, 谁是他的主管大夫都不清楚, 那是多么可怕, 那就是医学的沙漠化, 医学的板结! 这是很不对的, 这就是早在 100多年前, 奥斯勒所说的, 医学的去人道化。

随着时间的推移, 这种趋势可能越来越严重, 很值得我们注意。林巧稚大夫曾告诫我们, 医生要永远走到病人床边, 做面对面的工作。

只有在床边, 无论是医生还是病人, 才能找到自己的尊严。对于医生而言, 我是您的大夫, 我承担您的医疗工作, 这是很神圣的; 同样是在床边, 病人才知道, 谁是她的主管大夫, 也会感觉受到了尊重。这不是很重要的医患关系吗?

医学发展很快, 所以医学特别容易过分知识化, 技术化, 而医学又是比其他科学、 其他工作更能体现人性化的职业。因为, 双方都是人, 大夫是人, 病人是人, 都是一个活的机体, 都是一个有思想、 感情、 意愿、 意识的机体。为什么不能好好交流呢? 很多问题的出现, 就是没有很好交流的结果, 就是缺乏人性化。

谭先杰教授: 的确如您所说, 医学太需要人性化了。最后一个问题, 您曾说过, 医生给病人的第一张处方是关爱。那么, 在妇科恶性肿瘤的诊治中, 我们如何来解读您这句话呢?