骆抗先谈乙肝未来 福利来了!骆抗先教授乙肝治疗知识之药物选择

抗乙肝病毒药物至今批准的有普通干扰素(国内有多种商品)和聚乙二醇干扰素(长效制剂有2种,商品名分别是派罗欣和佩乐能);有5种核苷类药物: 拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦,相应商品名为贺普丁、贺维力(国产的叫代丁、名正)、博路定、素比伏和惠立妥。

我国医药市场正在整顿中,有些药物尚未批准就做广告;有些药物虽按护肝药已批准,但并未批准其作为抗病毒药物;乙肝疫苗用于预防,并未批准用于治疗。规范的医院和规范的医生只可能用规范的药物。

(2)两类抗乙肝病毒药物各有何优缺点?

两类抗乙肝病毒药物很不相同: 核苷类口服药有直接抑制乙肝病毒作用;干扰素针剂也有抗病毒作用,但主要是免疫调节剂。 核苷类药的抗病毒活性很强,能很快抑制病毒复制,而且对极大多数患者都有效。每天只要1片药,很方便,很少有不良反应。

但核苷类药对“大三阳”的作用很慢,疗效不稳定,需长期服药,维持治疗才有维持效应。核苷类药不能随意停药,即使血清转氨酶已经正常、病毒也查不到了,停药后经长短不定的时间,极大多数患者将会复发。

核苷类药经过较长时间治疗,每种药物都可能发生耐药性。要用好这类药,必须有医生的指导。 干扰素治疗6~12个月,疗效的指标是清除“大三阳”、血清转氨酶正常、血清病毒检不出来。干扰素通过激发患者的免疫获得疗效,停药后疗效相当稳定。

正因为干扰素须通过免疫激发获得疗效,而每个人的反应很不一样,所以一个疗程能获得3条疗效指标的只有约半数患者,即使再用一个疗程也只有70%~80%的疗效。此外,用干扰素治疗有不少不良反应,有些有其他疾病的患者不适合用干扰素。

(3)如何在两类抗乙肝药物中选择?

核苷类药和干扰素的药物性质不同,疗效机制各异,治疗反应也不一样。首先花点时间弄清楚两者的差异,再下决断作出选择也不迟。 如果你是一位老者,尤其是有糖尿病或高血压的老人,可能以选择核苷类药比较安全有效。糖尿病和高血压的药都是要长期服用的,再增加一种也要长期服用的核苷类药可能你也能接受。

如果你是年轻人,不大容易接受长期服药,尤其是还未生孩子的男女青年,由于核苷类药是否会引起胚胎致畸还不清楚,服药期间最好不要计划怀孕,当然以选择能短期停药的干扰素治疗为好。

如果你同时有其他疾病,如自身免疫病、甲状腺功能亢进或功能低下、未控制的糖尿病、未控制的高血压、心或肾功能不全、精神病、癫痫等,要避免用干扰素。这些疾病是干扰素的禁忌证,但可安全、有效地应用核苷类药,即使同时治疗这些疾病也很少有药物冲突。

就算是慢性乙型肝炎,病情不同也有不同选择。如严重的肝病: 不易消退的黄疸、腹水、血常规白细胞或血小板很低,都不能用干扰素,但可安全地应用核苷类药。

那么,大多数既可用干扰素也可用核苷类药的患者该如何选择呢?如果干扰素治疗能获得疗效,当然是用干扰素较好: 可以停药,疗效比较稳定,可以较快清除“大三阳”,停药后几年内甚至有清除“小三阳”、获得痊愈的希望。

但不是所有用干扰素的患者都能达到效果;而以核苷类药维持疗效却是极大多数患者都能获得的。因此,要求积极治疗的病友可以选择干扰素;要求稳当治疗的病友可以选择核苷类药。

(4)联合治疗能同时得到两类药物的效益吗?

干扰素必须激发免疫炎症才能清除病毒;而应用核苷类药很快血清转氨酶就恢复正常了,其抑制了肝内的炎症,不利于干扰素发挥作用。临床试验已经多次证明: 两药联合治疗并不能提高疗效。 干扰素治疗失败的患者血清转氨酶仍是升高的,可以改用核苷类药,并且干扰素已在一定程度提高了免疫水平,比未用过干扰素的患者对核苷类药的疗效会更好一些。

反过来,如先用核苷类药却是单行道,因治疗早期血清转氨酶就可正常,就较难换用干扰素了。

当然也可以停药等待复发后再换用干扰素。但有严重反弹的风险,从停药到复发的时间可以是一两个月到1年多,在这期间你都要警惕反弹,能安心吗? 因而,如果经济允许,可以先试用干扰素,失败了再改用核苷类药。

核苷类药治疗后的患者 核苷类药治疗有较好的初期效应,长期维持治疗(只要不发生耐药变异)可以有维持效应。核苷类药过早停药多数会复发,长期进行定期复查非常必要。 核苷类药停药后大多数会复发;其中有的患者会复发加重,尤其对肝硬化患者,可能发生灾难性的后果。

复发加重的发生率各种药物不同: 拉米夫定(贺普丁)和恩替卡韦(博路定)约有10%;“小三阳”的患者阿德福韦(贺维力)停药后复发加重可超过20%,停药的患者必须警惕!