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名老中医经验李士懋教授论血管性痴呆治疗*

李士懋名医传承工作室:张腾 王四平  张拴成  吴中秋 指导李士懋(石家庄050091)

河北医科大学中医学院李士懋教授,为全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河北省“十二大名医”,博士研究生导师。擅长运用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症。

1病名理解 血管性痴呆(VD)是有一系列脑血管供血障碍导致脑组织损害引起的痴呆综合症总称,属中医“呆证”、“文痴”、“健忘”、“郁证”等范畴。脑是人体的重要器官,在人体生命活动中起着重要的作用,古人对此早有认识。

如《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之腑”。脑为元神之腑,主神明。西汉《春秋元命苞》中有“人精在脑”,“头者神之所居”的记载。张仲景《金匮玉函经·卷一·证治总则》曰:“头者,身之元首,人神所注。”

明代李时珍提出:“脑为元神之腑”,清·王清任提出:“灵机记性不在心在脑”等,都论述了脑与神明相关,对其进一步分析,脑有主思维、主记忆、主意念、主运动、主任物等作用。脑的特性是脑为清灵之腑,喜静恶扰,藏而不泄,宜伸忌郁。

头为诸阳之会,居位最高,内含脑髓,主神明以统全身。喜静恶扰,静则能发挥其神明之功,以清明内持,动扰则掉摇散乱,无以所从。气、血、精、津液是构成人体的基本物质,是脑发挥正常功能的物质基础。

《素问·八正神明论》曰:“血气者,人之神”,《灵枢·决气篇》云:“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄则补益脑髓,皮肤润泽,是谓液……液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消。”“脑为髓海”,清阳所居,脑必须依赖气、血、精、津液的濡养才能发挥正常的生理功能。

2病因病机 李老师认为痰瘀互结是血管性痴呆的基本病机。老年人年高体弱,脏腑功能衰退,气、血、津液不能正常运行、输布,从而导致瘀血、痰浊的形成。且本病病程日久,迁延不愈,脏腑功能失调,影响气机的升降出入,久则影响血运。

叶天士曰:“初病在气,久必入血,……久病血瘀。”痰瘀既是人体脏腑气血失和、津液运行失常的病理产物,同时又易胶结,共同为患。瘀血阻滞,影响气化,脏腑失去正常输布气化功能,气滞不能运化水液,积液成痰。

《血证论》就有“血积日久,亦能化为痰水”之说。痰之为物,随气升降,无处不到,阻于经脉,影响气血的运行,导致二者生成互为因果,恶性循环,终致痰瘀互结共同致病,故有“痰夹瘀血,遂成窠囊”之说。

痰瘀形成,可产生两方面病理变化,既可直接累及脑窍,致清窍失灵,表现为表情呆板,神志恍惚,行为异常,言语不利等元神失聪之症。痰瘀又可阻于络脉,使脏腑化生的气血不能上濡脑窍,气血不足,则脑失所养,神明失用。

脑为清灵之府,纯者清,杂者钝。痰瘀不但可蒙蔽脑窍,更能阻碍正常气血运行,使脑气不能与脏气相接,脑失所养而成痴呆。正如《血证论》所言:“血在上,则浊蔽而不明矣”,《辨证录》云:“痰积于胸中,盘距于心外,使神明不清成呆疾矣。”

说明了血管性痴呆的形成与痰瘀密切相关。血管性痴呆主要继发于中风病之后,且以老年人多见,因此与中风病有共同的体质因素,两者发病机理密切相关。[2]何梦瑶在《医碥》中阐述中风病病理时说:“病自内发,未有不伤其脏腑者。

由于火盛则火发,而血与痰壅矣,由于气虚则气滞,而血与痰凝矣。痰血凝滞,食亦不化,填壅于腑,则二便不通;阻塞腑气则昏迷不醒,其重者也。”不难看出痰瘀交结是中风发生发展及演变为痴呆的病理基础,而且也是自中风之始即潜发痴呆的隐患根源。

现代医学研究证明,高血脂、血液流变学异常、动脉硬化、自由基增多、脑梗塞均与痰瘀痹阻证相关,而这些正是血管性痴呆的致病原因。

李老师在临床观察中发现,血管性痴呆患者显示出不同程度的痰瘀指征:如神识呆痴,表情淡漠,精神抑郁,神志昏蒙,举止失度,喃喃独语,肌肤甲错,面色晦暗,颜面、四肢老年斑迭出,巩膜瘀丝缕缕,日夜颠倒,舌暗,苔腻,脉弦滑。

现代研究发现,心脑血管病变和体内脂质代谢异常与老年期痴呆有密切关系。正常老年人随着年龄的增长,其不饱和脂肪酸自动过氧化和脂褐质沉积相应增加。动物实验表明,脂褐质的沉积造成的生理损害包括回避反射下降和记忆力下降。

随着年龄的增长,特别是老年期阶段,肌体对自由基的清除能力下降,体内自由基堆积,损伤组织细胞,加速人体衰老的进程。[5]现代医学研究发现,血管性痴呆的病理改变有纤维素样坏死、脂肪透明变性和微动脉粥样瘤。

这些均与祖国医学的痰结、瘀血有关。痰瘀贯穿本病始终,既是脏腑功能失调的病理产物,又可作为新的致病因素,产生一系列的病理变化,蒙塞清窍,神机失用;阻遏气机,气行失畅;蕴久化热,扰乱心神;久留伤正,导致正亏。

因此痰瘀不除,本病难愈。李士懋教授在临床实践中观察到,血管性痴呆患者的临床辨证多属痰瘀互结,尽管有的患者兼有其它的证候。因此指出:痰瘀互结是血管性痴呆的基本病机。

王永炎院士在证候的共同特征中指出:“内实外虚指每一证候的信息群组成而言。‘内实外虚’是证候最重要的特征。所谓‘实’,是指最能反映该病机的权重最大的关键内容,是群体在某一特定病变过程中所具有的共性规律,是干预的依据。

‘虚’则指具体某一患者所表现出的一系列个性化症状信息,它涵盖了所有能够表达个性化的内容,如体质、性情、人格特征、生活习惯、生存环境等等,事实上是在这些因素作用下所形成的外在表现,对干预原则和方法具有一定的影响作用。

需要强调的是,在此‘内外’的概念缺乏实际的位置意义,是指证候的信息群组成而言。”[8]血管性痴呆,临床表现出多种证候,痰瘀互结是其基本病机,即王永炎院士所指的“内实”。

3治疗原则李老师认为活血化痰是治疗血管性痴呆的基本大法。痰瘀既是病理产物,又是导致痴呆发生的致病因素,为病之标。痰瘀证贯穿本病始终,痰瘀不除,本病难愈。正如唐容川在《血证论》所云:“瘀血踞住,……故以祛瘀为治血要法。

”陈士铎更明确提出“治呆无奇法,治痰即治呆”,并提出“开郁逐痰法”,对指导临床有重要价值。目前大量的临床报道提示老年期痴呆多痰多瘀,化痰祛瘀治疗老年期痴呆确有良效,古方治疗此类疾病之癫狂梦醒汤(《医林改错》)中,既有活血化瘀药,又有苏子、半夏、陈皮等化痰药。

刘氏[9]等认为,瘀血痰浊上犯而阻塞脑窍,是引起老年痴呆的直接因素。大量临床研究和观察报告表明,瘀血与痰浊常相兼为患,在老年痴呆等病变中尤其如此。

[10]因此,涤痰开窍、活血通络为本病的重要治法。近年来,中医痰病及瘀证的研究日趋深入,为我们从微观上提示化痰祛瘀改善智能的作用机理提供了客观依据,许多化痰祛瘀药均有改善心脑血管微循环,增加心脑血流量,降低血粘度,抗动脉粥样硬化,抑制脂褐素形成和积累等作用。

[11]由此可见,化痰祛瘀法是老年期痴呆的重要治法,通过化痰祛瘀促进益智,从而使痰化瘀消则窍开络畅,脑海得养,神安智生矣。

蔡建伟观察治疗血管性痴呆临床资料62篇,方剂71首,涉及药物113味,得出的结论是:临床治疗血管性痴呆选用较多的是活血化瘀类,其次为化痰利湿类、平肝熄风类及补益类。痰瘀阻络,清窍失养是其病机关键……

李士懋老师在临床实践中,恒以活血、化浊为基本大法,在三甲散的基础上,更增胆星、菖蒲、天竺黄以涤痰;增水蛭、三七、姜黄、乳香、冰片以行气破瘀,以化痰、祛瘀为基本治则,佐以海藻、珍珠以软坚散结;黄连以清热;白芍、何首乌滋补肝肾,养阴熄风,遂形成软脉之处方,以此方治疗VD多例,均取得良好疗效。

总之,痰浊、瘀血是血管性痴呆的基本病机,在治疗过程中,以化痰、活血为基本治则,根据其它兼证,佐以益气、补肾、滋阴、温阳、养血等治法,以此为原则治疗血管性痴呆,定能获得良效。

李某,男,54岁,司机,1999年9月14日初诊。脑腔隙性梗塞2次,恢复尚可,一年来智力下降,健忘,不识路径,不辨红绿灯,不能继续开车。继之言语减少,答非所问。常呆坐,看电视后不知看的是什么,至不再看电视。

脉弦滑有力,舌红暗。此痰瘀互结,蔽阻心窍。予活血涤痰开窍。陈皮、半夏、胆南星、枳实、石菖蒲、郁金各100g,白矾30g,天竺黄、茯苓各100 g,川芎90 g,赤芍100g,桃仁、红花各30 g,当归、土鳖虫、水蛭各100 g,蜈蚣60条,全蝎90g,怀牛膝、天麻各100 g,乳香80 g,地龙100 g,银杏叶90 g,丹参120 g,珍珠粉50 g,炙鳖甲120g,甲珠100g,生牡蛎120 g,夏枯草、海藻各100g。

一料共为细面,早晚各1匙。2000年1月17日诊。上药共服4个月,精神状况明显好转,能简单计数,看电视后故事情节可大致复述,亦可帮助料理家务。脉转缓滑,尺脉较差。当增扶正之品。

菟丝子120g,巴戟天100 g,仙灵脾90 g,肉苁蓉、何首乌各100 g,鹿茸30 g,红参60 g,生黄芪100g,茯苓120g,半夏100 g,胆南星90 g,天竺黄100 g,枳实、石菖蒲、郁金各80 g,川芎70 g,归尾90g,赤芍、桃仁、红花各100 g,土鳖虫70 g,水蛭60 g,蜈蚣40条,全蝎80 g,天麻100 g,怀牛膝120g,地龙100,g,珍珠粉30 g,银杏叶90 g,丹参、炙鳖甲各120 g,白矾20 g,海藻、甲珠各100g,一料共为细面,服如上法。

2001年3月2日诊:上药共服两料。现精神、智力与常人无明显差异,其语言及思维近似常人,嘱其继服一料,以巩固疗效。

现已上老年大学,能正常听课及与人交流。按:关于痴呆,薛生白于《湿热病篇·34条》曾有生动的描述,曰:“湿热证,七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛开凉泄,芳香逐秽,俱不效,此邪入厥阴,主客浑受,宜仿吴又可三甲散。”

薛生白注云,此为“阴阳交困,气钝血滞而致,湿不得外泄,遂深入厥阴,络脉凝瘀,使一阳不能萌动,生气有降无升。心主阻遏,灵气不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀,斯络通而邪得解矣。”

此脑络被阻,灵机不运。脉弦滑有力,舌红暗,乃痰瘀互阻脑络,故宗薛生白所云,破滞破瘀,通其脑络,大队涤痰活瘀开窍。一料后脉较缓滑,且尺脉较差,乃痰瘀挫后,虚象渐显。故增益脾肾之品与涤痰破瘀开窍同用。历经一年半坚持治疗,竟获殊功。