杜斌呼吸机 呼吸机相关性肺炎防治体会
3.1 呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时,直接的气管插管或气管切开插管,使气体直接经呼吸机管道进入了气管,鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失;插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤,降低了局部抵抗力;非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动,痰液排出受阻;咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制,气道对微生物强大防御性反射消失;以及呕吐物误吸,胃液对气管粘膜的损伤。
3.2 VAP的危险因素及其预防
3.2.1 呼吸机使用时间过长 据统计,机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染[1],在整个机械通气过程中,VAP危险性平均每天增加1%~3%[2],本组27例中只有5例发生在使用呼吸机后的3d内,约占19%,发生在7d内者18例,约占70%,发生在7d以上者4例,虽仅占约11%,但因为呼吸机使用超过7d者很少,其发生比率相对较高。
所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段。
3.2.2 非严格无菌操作及管路管理不当 调查显示,非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105 CFU/ml[5],是引发VAP的重要污染源;故严格无菌操作,不同病人不能使用没有消毒的同一套管路,同一病人如果要长期使用呼吸机,7d更换1次呼吸机管路,必要时行气管切开。
正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施。我们在使用呼吸机642例中,将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及时排空,并尽量减少管道的移动,防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。
3.2.3 全身抵抗力下降 由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不能进食,特别是合并糖尿病时,其全身抵抗力下降是VAP发生的重要诱因。故注意患者全身重要脏器功能的维护及全身营养状况的改善,合并糖尿病者要有效地控制血糖水平非常重要。一般讲使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深静脉给予营养支持。血糖水平控制在6~9mmol/L。
3.3 VAP的治疗
3.3.1 近年来相关文献表明,7d更换呼吸机管道不但能有效地预防VAP的发生,同时又能使机械通气患者病死率降低,明显缩短患者住院时间,而且减少了患者住院费用和医务人员的工作量[6]。一旦怀疑有VAP,均应立即更换管路并对呼吸机进行清洁消毒,气管切开因为大大地缩短了气管插管的长度,所以可以有效地清除气管内痰液,且减少气管内痰渍及细菌生长环境,但因为增加了创面,增加感染机会。
本组11例在7d内即行气管切开,7d以上的4例均行气管切开(1例为气管切开后2d发生VAP),有效地加快了恢复进程。
3.3.2 正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染,一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素,并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果,但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因,1次培养可能为阴性,必要时要培养2次或3次。
特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要。本组27例第1次培养阳性17例,占63%,第2次培养阳性6例,占22%,二次培养阳性率85%。
本组中培养菌革兰阴性杆菌以绿脓杆菌,大肠杆菌及肺炎克雷鲍杆菌为主,阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。药敏试验敏感抗菌素依次为泰能,丁胺卡那霉素,头孢他啶及哌拉西林加舒巴坦钠, 所以在没有痰培养结果前均在先行使用的哌拉西林加舒巴坦钠基础上根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素, 如果初始感染较重,全身状况较差时,一旦疑诊即先行改用头孢他啶。
有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素,药敏耐药性最低的抗菌素泰能因为其价格昂贵且往往为最终选择,所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。
抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导,及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要。
抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况,如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物。本组中2例即是原有肾功能较差用药过程中出现急性肾功能不全经及时更换抗菌素后肾功能改善而治愈。
3.3.3 整体维护 由于这类患者自身的疾病,不能进食,合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响,应进行整体维护,包括重要脏器功能维护,控制高血糖,静脉高营养及水电酸硷平衡提维护,防止VAP加重导致死亡。
总之,不同病人不使用同一套管路,同一病人7d更换呼吸机管道,提高医护人员的无菌观念,加强呼吸机特别是管道系统的管理,是预防VAP的有效途径,及时地更换管路,正确有效地使用抗菌素并进行有效的整体维护是治疗VAP的要素。
【参考文献】 [1] 刘亚平,韩江娜,马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(8):508~509. [2] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策策略[J].
国外医学内科学分册,2000,27(6):242~245. [3] 杜斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志,2002,82(2):141~143. [4] 张庆玲,刘明华,王仙园,等.
呼吸机相关性肺炎的预防和治疗[J].中华医院感染学杂志,2004,14(8):958~960. [5] 田素霞.呼吸机相关肺炎的因素探讨与护理[J].菏泽医专学报,2003,15(3):64~66. [6] 章渭方,陈爱君,方雪玲,等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27 (2):131~132.
