淄博盛安 淄博男子买工银安盛医疗保险 孩子住院没法理赔
齐鲁网12月25日讯现在很多朋友都会买份保险来保障安全,出现什么意外、发生什么疾病,可以从保险公司得到一定的补偿,淄博的周先生有个两岁的女儿,去年冬天,他给孩子入了一份工银安盛人寿的医疗保险,本想着对孩子的住院费用进行报销,不料却出现了问题。
承诺顺延两月 宽限期能报销?
“孩子从12月7号住院到12月17号,在淄博市张店区人民医院进行住院。”淄博周先生告诉《生活帮》记者,自己的女儿今年两岁,前段时间突然发烧、咳嗽,到医院一检查是支气管肺炎,这可把两口子给急坏了。
合同存争议 究竟谁有理?
周先生说:“由于在区医院治疗不明显,医生建议转到上一级医院治疗,我们就来到了济南市儿童医院进行治疗。”从淄博当地医院转到济南,在济南儿童医院一呆又是好几天,孩子的治疗费也没少花,算一算已经接近万元。就在这时,夫妻俩想到孩子还有份医疗保险,可以对住院费用进行报销。
周先生的妻子高女士说:“去年12月份孩子第一次住院,当时正好有保险过去推销,觉得也是为了孩子好,孩子毕竟还小,就给她买上了。”记者了解到,这是一份工银安盛的康至惠选医疗保险,周先生在去年的12月3号为女儿花了2072元投保,保险期为一年。
按理说,到今年的12月3号,这份保险就已经到期,孩子的住院费用就没法报销了,可周先生说,事实并非如此。“当时业务员跟我说,这份保险有60天的等待期,等待期这60天之内,如果发生住院治疗,他们是不会承担任何责任的。等合同到期之后,它会顺延两个月的,有两个月的宽限期。”
周先生告诉记者,业务员当时解释说购买保险的前两个月为观察期,孩子出现疾病不能正常报销,等到合同到期,会有两个月的宽限期,宽限期内也是可以正常报销的。并向记者提供了一份他与业务员之间的通话录音中,业务员证实,一直到明年的2月3号之前,周先生女儿的住院费用都是可以报销的,于是周先生就对孩子这次的住院费用进行了提交。
周先生说:“以前都是走微信理赔,基本上在七个工作日内就会给出具体的进展回复,在这一次我们重新提交理赔的时候,他给我的答复就是退件。”
得到公司的退件答复之后,周先生再次联系上当初给他入保险的业务员,对方表示,目前这件事已经由新的业务员负责。这位新保险业务员向记者表示:“我们这边也没办法去给你解决这个问题,你只能去打95359去投诉,他是客户服务热线。”
退件理由:保单不享受宽限期?
《生活帮》记者打开保险合同,看到上面确实明显标注有宽限期内发生保险事故,保险公司仍会承担责任的条款。“宽限期内被保险人发生保险事故的,我们仍会承担保险责任。”那么,为什么周先生提交了申请却被退回呢?周先生又拨通了工银安盛的客服电话。
工银安盛95359客服电话:“这个是在15年的12月3号买了一张保单,目前已经满期了。”通话中客服人员只是表示,周先生的保单已经到期,并没有对宽限期的内容作出明确解答。
为了搞清楚事情的具体情况,记者和周先生又来到他投保的工银安盛淄博网点进行咨询。一位淄博网点工作人员表示:“一年期满之后,若您和我们均未提出不接受续保的要求,则自保险期满当日24时起60日为宽限期。”
工作人员表示,宽限期的说法确实存在,但是周先生的这份保险并不能享受宽限期的待遇,原因是双方未能完成下一年的续保。而周先生表示:“我从12月15号又进行了续保,但是在12月17号接到通知说,不能够继续续保,他解释原因说是延期续保。”
工银安盛淄博网点工作人员解释说:“像这种短期的医疗险,他会根据你上一年度的理赔情况,你上一年度保费交了两千多,你理赔了多少钱,我记得是一万多,你想,保险公司肯定是为了管控风险,他觉得你这张单子风险很大,所以会跟你延期,到期之后会跟你终止合同,他不同意再跟你续保了。”
合同存争议 究竟谁有理?
工作人员表示,仅仅在十个月间,周先生这份保单的报销费用就远远地超过了他缴纳的费用,因此公司决定不再跟周先生续保,但是对此,周先生认为存在争议。
可网点工作人员:“你们有异议你们也没有通知我,你的意思就是说,没有提前通知你,没有给你短信什么的,因为保单到期的话就自然终止了。”
按照合同条款的约定,在保险期间届满前,如果保险公司不接受投保人续保,工作人员需要在保险期间届满前以书面形式通知投保人。而周先生说,就因为12月3号前,对方根本没通知自己不能续保,他才认为保险合同一直处于宽限期内。“本保险合同为一年,这一年只包含十个月的疾病(保险),一年应该有12个月,我只享受十个月,所以对这一年的保险合同存在异议。”
双方最终也没能达成一致,针对这件事,《生活帮》记者也专门咨询了济南大成律师事务所律师李玉飞。他表示“如果保险公司未在保险期限届满之前书面通知保险人,视为保险公司认可投保人的续保行为,在保险公司同意投保人续保的前提下,被保险人在60天的宽限期内发生了保险事故,保险公司应当承担保险责任。”
律师认为,合同中既然约定保险公司不同意续保,需要在保险届满前书面通知投保人,而在12月3号之前,保险公司没有通知的话,现在才说不跟周先生续保是无效的,希望这件事双方能够协商解决。
