胡希恕治痹 胡希恕:经方论治痹症经验
痹证,《内经》多单称之为痹,如《素问 痹论》曰:“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”但《内经》又提出了不少复合痹名,如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称.涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。后世乃至今日所通称的痹证,主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称渭的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹,风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也概属此。
有关痹证的成因.《内经》提出了“风寒湿三气杂至,合而为痹”之说,故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、汗出当风”、“久伤取冷”、汗出入水中”.“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。
其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血,但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多,如第1条:“太阳之为病.脉浮头项强痛而恶寨”。第35条:“太阳病,头痛,发热.身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。
《金匮要略-痉湿蝎病》第20条:“湿家.身烦疼,可与麻黄加术汤”,第21条:“病者一身尽疼,发热.日晡所剧者。名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
”第387条:“吐利止而身痛不休着,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”等,多指痹证在表的阳证,也即是太阳病。而在表的阴证,也即是少阴病更为多见,如第174条:“伤寒八九日.风湿相搏,身体痛疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。
”第316条:“少阴病,二三日不已.至四五日,腹痈,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者.....真武汤主之。”《金匮要略?中风历节病》第8条:“诸肢节疼痛、身体 赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。
桂枝芍药知母汤主之”等.也就是说,从病位来看.痹证多见于表,从六经辨证来看.多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者,如《金匮要略?疟病》弟4条:“温疟者,其脉如平.
身无寒,但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之。”。也有见于太阳少阳合病者,如《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热、微恶寒,肢节烦疼,微呕。心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
”因此,治疗痹证,首先要分析患者的症状是属太阳病,还是少阴病,还是阳明病,还是太阳少阳合病,还是太阳阳明合病,再进一步认清是何方证。这样处方用药,治疗痹证多能有效。治疗痹证的方证很多,今择其要列于下:
1.葛根加术汤方证 主症:项背强痛,发热恶寒,无汗恶风.腰酸身重,苔白,脉弦滑。方药:
葛根四钱,麻黄三钱,桂枝二钱,生姜三钱,白芍二钱,炙甘草二钱,大枣四枚,苍术五钱。
《金匮要略?痉湿喝病》第18条:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”微发汗是治疗痹证的重要原则,葛根汤清凉解肌、发汗,同时加入苍术利湿,这样湿从小便走,热也随湿解,使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药,为小发汗、微发汗法,宜注意。本方用于急、慢性关节炎,尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎,不问有无项背强几几,多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛,值得深讨。
2.麻杏薏甘汤方证 主症:周身关节痛.发热午后明显,身重,或四肢关节肿,口中和或口粘,舌苔白腻,脉沉弦滑。l方药:
麻黄三钱,杏仁二钱,薏苡仁六钱,炙甘草二钱。
本方以麻黄辛温发汗,用薏苡仁甘寒利湿,亦是小发汗之法。《神农本草经》谓:薏苡仁味甘微寒,主筋急拘挛,久风湿痹。痹证湿热明显时,更不可以发大汗退热,而是在发汗的同时利湿,本方即承此意,虽组成简单,但如方药对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。
3.桂枝芍药知母汤方证 主症:周身关节痛疼,四肢或膝关节肿、僵硬,或肢、指、趾关节变形,头眩气短,苔白,脉弦。方药:
桂枝四钱,麻黄二钱,白芍三钱,生姜五钱,白术五钱,知母四钱,防风四钱,炮附子二钱。甘革二钱。
本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病,尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者,可加生石膏。
4.桂枝加苓术附汤方证 主症:腰、膝、肘关节痛,头项强痛,或心悸,或胃脘痛,汗出恶风,四肢常冷,口中和,舌苔白.脉弦。方药:
桂枝三钱,白芍三钱。炙甘草三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术三钱,茯苓三钱。炮附子三钱。
痹证之中,常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证.里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解,若强发其汗,激动里饮,变证百出。此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药,始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮,而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水,同时更用了附子温阳强壮。胡老治疗痹证应用最多的是本方药。又当关节疼偏在一侧时.认为是瘀血阻滞,常加入少量大黄以活血通络,在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大黄,也是经验之谈。
5.桂枝加黄芪汤方证 主症:长期关节疼痛,汗出恶风明显,四肢关节冷,或身热,或肢体麻木不仁,苔薄自,脉缓。方药:
桂枝三钱。白芍三钱。生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱.黄芪三钱。
本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方,但本方证病在太阳,而后者病在太阳少阴。本方重在固表祛湿.后者重在温阳祛饮,这便是黄芪、附子应用之别,很为重要,宜注意。黄芪味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛大风癞疾。补虚。”从所主来看.均属肌肤间病.
也可知补虚,主要是补表气的不足,故若是由于表虚水湿邪气不去,而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等,均有用本药的机会。
6.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 主症:腰髋、项背酸痛,膝软无力,心悸,心下满,自汗盗汗,或下肢浮肿,舌苔白.脉沉弦细。方药:
柴胡四钱。桂枝三钱,干姜二钱,黄芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱.白术三谩,泽泻五钱,茯苓四钱,炙甘草二钱。
痹证以腰背酸痛为主者,多见于腰颈椎骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病。病位多在太阳少阳。而呈血虚水盛之证,故治疗两解太少、养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤两解太少,当归芍药散养血利水,两方合用,是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证,尤其是老年人出现的血虚水盛证,适证应用,疗效突出。
验案
例1丁某,男,病案号:03616。
初诊日期1966年5月5曰:一年多来项背强急。头不得运转,头偏左歪,右臂疼痛且麻,尤其是头稍后仰则疼更剧甚。于北京某医院检查确诊为“颈椎骨质增生”,用多种治疗,迄今无效。曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗,舌苔白润,脉弦细寸浮。胡老辨证为太阳少阴合病,为葛根加苓术附汤方证:
葛根四钱,桂枝三钱,麻黄三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术四钱,茯苓三钱,川附子三钱,炙甘草二钱。
结果:上药服一剂效不显.服第二剂后头疼减。四剂尽。项背强急已缓,而臂疼麻如故,改服 :桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术四钱,茯苓三钱。炙甘草二钱,川附子三钱,大黄一钱。服五剂,项背强急、右臂疼痛均显著减轻,头可随意转动,除向后仰时右臂尚有麻木外,平时已无任何明显不适。再与上方加葛根三钱.三剂消息之。
例2白某,男,45岁。病案号48239。
初诊日期1967年9月3曰:腰膝酸疼、右臂酸胀、背拘急一年多。经检查为“胸腰椎骨质增生”,中西药治疗未见明显疗效。近一月来身热身重,午后加重,双下肢轻度浮肿。舌苔白腻,脉弦滑细。胡老辨证为太阳表实热挟湿,为麻杏薏甘汤方证,方药用:
麻黄三钱,杏仁二钱。薏苡仁六钱,炙甘草二钱。
结果:上药服三剂,身热身重减轻,又服三剂,身热已,腰膝酸疼减。又经检查确诊有“肾盂肾炎”。改服猪苓汤加防己、苍术等加减,治疗一月余。诸症皆消。
例3徐某,男,19岁,病案号189520。
初诊日期l966年2月15曰:左足肿痛已五六年.近两年加重。经拍x光片,证实为跟骨骨质增生。现症:左足肿痛。怕冷,走路则疼甚.口中和,不思饮,苔薄白,脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病,为桂枝芍药知母汤方证:
桂枝四钱,麻黄二钱,白芍三钱,知母四钱,生姜四钱,川附子二钱,防风四钱,苍术四钱,炙甘草二钱。
结果:上药服七剂,左足跟疼减.走路后仍疼,休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服, 一月后左足跟肿消。疼痛已不明显。
例4马某,女,65岁,病宾号178799。
初诊日期1965年10月31曰:右上下肢.关节痛、两手麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒,发生四肢不能动,十多天后虽能动,但出现右肩关节、右下肢疼,两手麻木不能紧握,汗出恶风,舌苔白,脉弦细。此血痹之病,属太阳表虚黄芪桂枝五物汤加苓术防己方证:
生黄芪五钱,桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,苍术三钱,茯苓三钱,防己三钱,大枣四枚。
结果:11月6日复诊,上药服六剂,汗出减少,右上肢疼减,两手麻木皆减轻,但仍握拳不紧,右臂时感刺痛。仍继服上方增生黄芪为八钱。11月20日三诊,汗出已很少,两手麻木明显减轻,左手已能正常握拳,右手仍不能紧捏,右臂外侧刺痛减,仍继服上方12剂,诸症已。
例5蒋某,女.23岁,病案号20501。
初诊日期1960年3月1日;右上下肢疼痛、麻木肿胀月余.伴头晕头痛(多在左侧),心悸气冲,手足聂聂动。发则眩冒不能行,大便干,口干思饮,食则腹胀痛,脐上下左右均按痛,舌苔白润,脉沉迟而弦。此病为寒湿偏注.证属太阳少阴合病.为桂枝加苓术附大黄汤方证:
桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,苍术四钱.川附子四钱,大枣四枚,茯苓四钱,炙甘草二钱,大黄二钱。
结果:上药服六剂,腿肿痛减,大便如常,但头痛未已。上方去大黄.加吴茱萸三钱,服七剂,3月17日复诊时症状已不明显。
例6吴某.女,58岁,病案导157498。
初诊日期1965年4月28曰:腰髋肩背酸痛两年多,常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力,舌苔白,舌质暗,脉沉弦细。此病为血虚水盛,为太阳少阳合病,证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:
柴胡三钱,桂枝三钱,白芍三钱。茯苓四钱,黄芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,干姜二钱,当归三钱,川芎二钱,苍术四钱,泽泻五钱,炙甘草二钱。
结果:上药服六剂,胸闷心悸、乏力好转,上方加酸枣仁五钱,防己五钱,继服六剂,自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余.诸症已。
按:从治验案例可看出,胡老治疗痹证有三大特点:
第一,注重了辨六经方证,即急性风湿性关节痛.常呈现表实热证,即太阳病,治疗多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤(如例2)、桂枝加黄芪汤(如例4)等。而慢性关节痛,常呈现表虚寒证,治疗多用桂枝加苓术附汤(如例5)、葛根加苓术附汤(如例1)、桂枝芍药知母汤(如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附于细辛汤、麻黄附子甘草汤等。
由此也可看出,古人通过治疗痹痛,总结治疗规律,把表实热证称为太阳病,把表虚寒证称为少阴病。继之把里证和半表半里也分阴阳两类,这便是六经的由来。
第二,注重养血利水,例6也是常见的痹证,既见于风寒湿痹.也见于血痹。当血虚时水当相对盛,痹痛久不去主因血虚,故养血同时利水是治疗痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中,当有热时加生地黄养血凉血。
第三,对于痹证出现的一侧痛疼,常加入小量大黄.起活血通络作用.临床确有实效。
胡希恕(1898—1984)又名胡禧绪,汉族,是我国近代著名中医经方临床家、教育家,胡老临床擅用经方, 尤其对桂枝汤、小柴胡汤等的临床应用更有独到之处,除用于伤寒温病以外,尚有内外妇儿各科杂病,每用必效,是当时人所公认的经方家。 刘渡舟先生称其为“经方学派的大师”,并介绍说:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外,此皆得力于仲景之学也。 ”卢医与大家一起学习胡老临床使用经方的医案医话,欢迎关注。
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