刘渡舟眩晕 【名医医案】刘渡舟治眩晕案一则
吴某,女,38岁。患头晕目眩,严重时坐立不稳。经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白,舌质淡,苔水滑。饮食与二便基本正常。诊为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。
茯苓30克、桂枝12克、白术10克、泽泻15克、牛膝10克、炙甘草6克。
三剂。服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。
解说:张仲景用苓桂术甘汤包括两方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。
这里所说的“水气”的概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合而发病。水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。
心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛;脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生;另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。
水气病的最大临床特征就是“水气上冲”。由于心阳虚衰、不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲,水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。水气上冲的典型表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,如豚之奔突,所以,古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往卜冲逆的,则多与心脾阳虚有关。
水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑)。舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。
治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本方中有四方面的治疗作用:一是甘淡利水以消阴;二是宁心安神以定悸;三是行肺治节之令而通利三焦;四是补益脾土以防水气上冲。
桂枝的治疗作用有三方面:一是补心阳以制水;二是通阳以消阴;三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可。如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水,炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
本文摘自《经方临证指南》(人民卫生出版社)2013年9月一版一印
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