胡大一高传玉 胡大一:医疗体系高度垄断 大医院锅碗瓢勺通吃
这次医药卫生改革之所以如此之难,与所有重大社会改革一样,必须面对利益的再分配。
过度的垄断和就医文化
一是多年来形成的医疗资源高度集中在大城市大医院,“Highly centralized” ,高度垄断的医疗体系。多年形成的中心化垄断化医疗模式改变了亿万民众的就医习惯与文化,是病就跑大医院,还挤挂专家号(专家还真未必会看常见病,尤其专科医院再细分专业的专家)。
医保付费机制
二是医疗付费机制是“按量付费” 医疗花费由农合或城镇居民、职工医保按比例支付部分,个人按比例支付部分,The more you do. The more you get!,这种付费机制必然导致大型巨无霸专科或综合医院锅碗瓢勺统吃,无限扩张规模,不局限在看疑难复杂危重病症,做研究创新,而是常见病多发病也抢。
谁都懂几分钟看不好病的常识,但家家大医院都把门诊量当作硬性经济指标考核各科室,又与医护人员的收入直接挂钩。据说一所省级大学附属医院外科主任一天做120例包皮环切手术。国家不断增加医疗卫生投入,也设法把更多常见病多发病和一些基本手术放在县域和更基层承担,比如在基层就医增加医保报销比例,但却成效不大。
上有政策,下有对策。巨无霸医院有充裕的经济资源应对国家强基层的举措,医保鼓励在基层就医增加的报销金额,巨无霸医院给病人䃼贴,并专车免费接送病人来大医院手术。
医联体也好,大医院帮扶县域医院发展也好,初衷也许不错,但结果却是进一步的虹吸现象,把经济效益好的检查、手术更多引向大医院。大医院一位院长有个理论,只要继续有患者来 ,就说明有继续扩张规模需求。这实际是继续强化垄断的谬论。
医护人员的收入机制
三就是医护人员的分配收入机制,实际为三部分:
第一部分为合法合理的基本工资,社会共识认为这部分太低,与医护人员的责任与辛劳程度不匹配。
第二部分是绩效工资,其额度对绝大多数医护人员的生活至关重要,有这部分收入也符合多劳多得,应是合理合法。但医疗行业当下做法我认为是合法不合理,它必然成为过度医疗过度检查的助推器,甚至同一个冠心病患者,会发生心内科、心外科抢着做,该支架的美其名曰小切口微创搭桥了,当然,比不该搭桥要多得多的是该搭桥的被多个支架了。不是激励机制不合理,而是如何激励的方式不合理。
第三部分是灰色收入,既不合法也不合理,它更是过度检查过度治疗的助推器,这正是这次深化改革需要取消治理的部分。
如何改变?
所以当下的共识是医改进入深水区攻坚战的关键是大型公立(实为功利)医院的奶酪如何动,无序扩张的规模如何有控,为什么不能下点儿大决心关停大医院完全不必要,如春运火车站一样的门诊和急诊感冒输液室。大医院医生门诊板凳向社区搬动搬动,和社区基层医生一起在基层看门诊,大医院仅保留会诊机构,接待基层医院转诊上来的病人,逐渐改变就医习惯与文化。
付费机制根本性改变更是关键,要废除“按量付费”的烧钱模式,改为按病种,最好以疗效预后为标准的付费模式(可以分步前行),但不改肯定不行。
激励机制应该从The more you do, the more you get. 转变为Less is more . 例如一个社区医生对高血压患者管理的越好,五个处方落实越到位,降压药反而用的少,高血压控制率却提高了,他应在绩效上得到经济收入的激励。
这种结果是医患与医保方多赢。相反,用药越多,支架越多,手术量越大,绩效工资越高,医保难以承受,患者不可能满意,医生不堪重负,还丢失了本来应有的社会尊重。
德国为什么从立法到社会保障建立全面全程的心脏康复系统?我得到的回答是,病人的疾病复发减少,再次住院,再次支架或手术减少,有效控制减少了医疗费用。经康复病人回归社会,聘用单位会继续为之提供社会保障。因此,与美国不同,在德国不允许在心脏康复领域做随机对照研究,因为伦理通不过。
心力衰竭反复住院是花费最大的。哪个医院的随访管理做的好 ,出院后半年未再住院,而医保的半年经费固定,节约归自,以示激励;反复住院,钱花光了,激励归零;花超了罚。病人稳定,住院再住院的减少;医保费用减少可控。Less is more的多赢结果并非不能做到。
医生的基本工资、技术技能含量工资应有增加,但增幅肯定需与社会其他行业统筹兼顾。绩效工资应从规范行医,做好随访预防康复,从而节约医疗经费中提成。
同时,政府一方面要做取消编制,同步配套简化医生多点执业的机制,支持医生多点执业,让医生回归符合行业规律的自由职业,如很多牙医诊所。
这也将促使一代一代年青医生选择了临床工作,就认真一生学会学好“磨豆腐”,而不被倒逼花很多时间“开煤矿”,为SCI辛苦忙碌一生。喜欢又善于SCI的也可专注SCI,如达尔文见血就晕的人,改做“SCI",人尽其才,就别逼他操手术刀了。
要让治病救人,热爱专心致致当好医生的人安安心心、安安生生悬壶济世。医的好病,手术做的精湛,既受社会尊重,又有合法合理收入,才会有越来越多的优秀医生,像我北大医院内科张树基,外科李通老师那样让病人放心、家属安心、年青医生佩服,以之为学习榜样。中国的临床医学才大有希望。
职称评审要有区分,当医生不要重SCI而是重临床,晋到主治医生就行了,别再搞副正主任医师了。医生当的幸福点儿多好!
