李玲教授 与北大教授李玲商榷 请对医改高抬贵手 行不?

原标题:与北大教授李玲商榷,请对医改高抬贵手,行不?

今年的两会议程已经过半,但“看病难、看病贵”的问题还在喋喋不休的争论:你找原因,我提方案。我猜,说的人很烦,听的人更累。十多年过去了,为什么“难依旧是难、贵依旧是贵”?医改的路到底往前走了多远?当初被搁浅的公立医院产权改革,有没有人为它复盘反思?

3月6日,某数字医疗公号发了一篇题为《北大教授李玲:中国医改就是一群脑子不好的人在开特奥会》,标题很“生动”很抓人,截止到本文上传时,阅读数已接近10万,点赞数超过300。不管是正反向,影响力足够大了。原以为这是李玲教授的最新观点,细查才知此文最先发在2014年5月16日《英大金融》杂志上,原题为《李玲:我觉得我是中国派》。

当然,在医改话语权方面,李玲教授早就是名声在外,也是去海里讲过课的“红顶”学者,所以她骂其他人“脑子不好”,一点也不奇怪。就在这篇文章里,自称非左非右的“中国派”李玲,对国内经济界的“唯市场派”极尽嘲弄,认为他们“闹了不少国际笑话”,“将民间资本引入公立医院改革即是一例”。

十一年前的交锋,李玲们赢了

被李玲教授“笑话”的这件事,指的是:2005年1月前后,根据当时已出台的《城市医疗服务体制改革指导意见》,公立医院产权改革启动在即,在宿迁、菏泽等一些地级市一些公立医院引入外部资本走在前面。转折点出现在当年的7月28日,中国青年报刊文《目前中国的医改是基本不成功的》,引用了国务院发展研究中心葛延风牵头的一份医改课题报告结论,掀起了一股质疑医院产权改革的风潮。

时任北大中国经济研究中心副主任的李玲,彼时趁势摇旗呐喊,站立潮头指斥医改“失败”罪在“市场失灵”,公立医院公益性不能动摇,改革应由政府主导。

一时间,新生的市场改革力量,被葛延风与李玲等“政府主导派”扣下了“过度市场化”的大帽子,压得喘不过气来。随后,搞得风生水起的宿迁医改,被李玲牵头调研出具的调查报告又定性为“失败”;菏泽医改,5家公立医院半年内完成产权改革,一个月后又全部收归国有。

这种匆匆来去的医改实践,不由分说被定性的“失败”,真的可以称作“失败”吗?以十多年来的推进实效看,笔者以为,当时全盘否定公立医院产权改革,是由主政的维稳心态、部门的垄断心理起了决定性作用,只是假借了“公益性质不能变”这个政治正确的帽子。

那段日子,医疗服务领域也许错过了“断腕革新”的最好时机。2006年6月李玲牵头调研的《江苏省宿迁地区医改调查报告》刊发在中国青年报上,7月她的北大同事、知名经济学家周其仁教授在《经济观察报》上连发两篇文章《也谈宿迁医改》,说看到那篇报告后的感受,只有四个字:大失所望。

并在文章中,对李玲课题组报告的调研方法、数据和主观态度逐一作了详尽批驳。一年后,周其仁也带队去了宿迁调研,发现了不一样的情况,在经济观察报再度发文《宿迁医改的普遍意义》,告诉公众:宿迁医改的背景是,财政缺口过大,医院连年亏损,不得不改。

而且也并非一“卖”了之,改革者订立了“三分”准则:“管办分离,医卫分策、医防分设”。设计周密系统,政府主动矫正错位角色,不当运动员,只当裁判员。

两个“标本”成功了?

几番论战,最终还是以李玲教授为领军者的政府主导派,占据了上风。2009年新一轮医改启动。自此,准备简政放权的主管部门,又开始了大包大揽起来,挽起袖子上阵,事无巨细操心。自此,有了“确立政府办医”全省综改的安徽医改,有了“院长医师年薪制”为亮点的三明医改。

这两个被李玲们视为掌上明珠的医改标本,真的称得上“成功”了吗?如果单看李玲团队出具的调查报告,那必须是相当的成功。如同那个著名的吕逸涛导演自己执导的央视春晚打100分一样,那是绝不含糊。

不过,是不是别光听甜言蜜语,也别光亢奋自嗨,也听一听民间的声音。近几年,每每参加医药界代表委员“声音责任”座谈会,都能听到行业专家与企业家对两个标本截然不同的批评。再翻看那篇文章末尾的评论,就知道实际情况恐怕并不是那样。

安徽改:“两个信封”的招标采购政策,药企叫苦不迭,因“价低者得”的招标原则,质量更好的品种往往选择退出;政府对医院的投资并不多,羊毛还是出在羊身上。三明医改:院长医师年薪制看起来很美,但从论坛留言反馈,很多医师只能拿到一半,水平高的医生流失到外地的多;药品可选择的余地仍然有局限。

最近听说宿迁市要花18个亿重建“第一”人民医院,本是政府主动跳出来当“运动员”的又一失策之举,反倒被李玲们弄成了宿迁医改彻底失败的又一佐证。

十多年的医改实践已经说明,大包大揽的医改,花最少的钱提供优质的医疗服务?行得通么?我看只能平添主管部门的负累,结果只能是公立医院效率的进一步低下,医务工作者积极性受挫,医药企业怨声载道。

若按当初的市场派方案,政府管好尖端科研、基本医疗和公共卫生,严格医疗机构的准入与监管,放手医疗服务市场和医疗保险市场的充分竞争,现如今一定已有不少医疗巨头经过竞争筛选,成为化解看病“难与贵”两大症结的主力军,医改也不会是现在这样的兜兜转转回原点了。

“小菜一碟”的医改?

2016年3月8日,中共中央机关杂志《求是》的理论宣传平台《求是理论网》刊文《李玲:破除公立医院的逐利机制是医改的重点》。文中,李玲教授自己也承认了:“医改在取得成效的同时,也有弊端,最大的弊端就是在政府投入大幅上升的时候,它没有能同步地推进公立医院的改革”。

“未来的医改方向,就是改变这种逐利机制,让医院重新回归到一种社会福利性质的这种机构。其实2009年的医改方案就是要求公立医院要回归公益性,但是很遗憾,这些年公立医院改革还在试点,现在其实有一些地方,已经试点出来了,但是目前我们还是没有能够从国家层面下决心。”

即使在医改的指挥台上,李玲教授已“声名显赫、硕果累累”,但对医改小组目前的话语权设置,她仍然不太满意。“把深化医改领导小组与习主席担任组长的全面深化改革小组挂钩,那样才能真正理顺关系。如果那样,医改小菜一碟。真的,小菜一碟。”(语见那篇著名的《李玲:我觉得我是中国派》)

可是,真的会是“小菜一碟”吗?公立医院改革迟滞十年,未见真成效。责任谁来担?显然,李玲教授觉得她是可以免责的,因为“安徽医改”、“三明医改”已经成功了。至于医疗服务领域的那些老毛病还在,那也是因为“国家层面没能下决心”全力推行她的方案。

也恰如她在那篇文章里说的:“中国医改是‘特奥会’,一群脑子不好的人在开特奥会,发令枪一响,四下乱跑,参与但不负责任”。不想评论李玲教授这里拿“特奥会”打比方对那个特殊人群是否有侮辱和失礼,如果非要这么比,那她本人应当也是包含其中的。

几点商榷

今年是“十三五”规划的开局年,又到了抉择的关口。路径的选择,直接决定了未来的成败。这一次,我们还要将医改的重点放到“破除公立医院的逐利机制”上吗?

笔者以为,医改当前最大的痛点,不在于破除公立医院的逐利性,而在于必须尽快打破公立医院的垄断性,全力推行医生多点执业、自由执业。让民营医疗机构可以从灰色地带走出来,真正呼吸到没有歧视的政策空气,真正招纳到没有后顾之忧的优质人才,成长为有担当、有作为的另一极。惟其如此,分级诊疗才有可能实现,看病拥堵才能真正化解。惟其如此,竞争才能充分有效,价格终会因竞争而趋于合理。

有些话实在是不吐不快。斗胆说出来,与李玲教授商榷,也请方家指正。

商榷一:公立医院“逐利”,谁的屁股该打板子?

弹幕:吃不饱,不卖药求生,只能去死。再说,“盈利”真有那么刺耳吗?

前面说过,宿迁为什么会率先吃螃蟹?是亏损太多、难以运转之下的选择。政府无钱投资,医院需要生存,赚取正当的利润,激励员工、滚动发展,无可厚非吧。

医生这个职业,和教师一样,有天然的救命和育人奉献职责,值得整个社会去尊崇。但每一个医生个体,也都是普通人,需要养家糊口,不能过分天使化,更不能妖魔化。别用道德绑架他们。就如同教师利用业余办个收费补习班,医生下班时间“加个号”,都在情理之中。

至于过度“逐利”这件事,可以用公司制度、行业操守和国家法律来约束它。拿这个当作未来医改的重点,恐怕是拣了芝麻、丢了西瓜。

商榷二:到底是“市场失灵”,还是“市场畸形”?

弹幕:明明是你一家独大的垄断畸形,却偏偏给俺扣一顶“市场失灵”的帽子。

按李玲教授的说法,由于信息严重不对称,医院里供需双方的交易是不对等、不公平的,所以市场原则在这里“失灵”了。貌似是十分公允的,但这里有两个问题存在:一、先是预设这些医生和医院昧着良心赚黑钱;二、守着垄断地位不放,不靠竞争,能否在医院实现你所理想的“花最少的钱提供更好的服务”?

至今仍我赞同十多年前时任安贞医院副院长周生来的那个观点,其实不是“市场失灵”,而是本身就没有运行真正的市场机制,这个市场是畸形的。

商榷三:看病究竟“贵”在哪里?

弹幕:医保不进来埋单,老百姓感受到的永远是“贵”。

贵与不贵,是相对的。李玲教授说了,这还是由“逐利”的公立医院大搞“过度医疗”带来的。但这只是事情的表征。要我说,根子上仍是“垄断”的公立医院“一家独大”导致的。嫌贵?你可以去别家啊,一句话噎你一个跟头。因为优质资源就集中在这儿,你别无选择。

办法还是有的,用如今时髦的词,就是启动供给侧改革:由医保来埋单。医保也由多个保险公司来竞争,医疗控费的事情交给更专业的医保公司,他们自然会来制约医院的浪费,老百姓还用担心是不是“贵”吗?

如同车主上了一年的全险,车出了事故,保险公司会立即启动一系列理赔流程,费用的事情你基本不用去操心。

商榷四:看病究竟“难”在哪里?

弹幕:优质通道只有一个,大病小病全挤在这里,不堵才怪。

难在核心资源过度集中在一线城市的大医院。刨去人们“小病看大医”的就诊观,分级诊疗为何推行不力,因为基层医疗人才短缺,或者受到的信任度不够。

几天前,全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫接受采访时,说了自家经历的“看病难”:他外孙女身体不舒服,医生出身的黄洁夫对女儿说没啥大问题,但女儿不放心还是带孩子去了儿童医院,但排了4个小时也没挂上号,女儿急得直哭。

看病难,卫生部长家都遭遇了,普通百姓谁也逃不过。但药方在哪里?找了十多年,还没有什么“疗效”。仅靠医保报销限制来拦截,恐怕难以疏导。更有效的法子应当是,增设有实力的医疗资源,让优质医生自由执业,或开个体诊所,或坐诊基层医疗机构。

商榷五:民营医院长期被“矮化”,谁之过?

弹幕:你不给土壤和空间,我永远是后娘养的,怎能“茁壮成长”,怎能“分忧解难”?

李玲教授说了,并非反对医疗体系中的市场因素,“在她看来,应该首先保障医疗领域的国家队,解决多数人的看病问题”。(注:虽说这一点已被证明举步维艰,国家财政和医疗国家队都不堪重负。)

“事实上,国内医疗领域一直对市场放开,私立医疗机构的数量已超过公立医院。”不知道李玲教授这一数据来源是哪里?我给大家看一下国家卫计委2015年11月底对外发布的最新数据:截止到2014年末,全国医疗卫生机构总数达981432个,比上年增加7034个。医院中,公立医院13314个,民营医院12546个。民营医院床位占医院床位的比重由2013年的15.6%提高到2014年的16.8%。

一比较就明白了,民营医院数量没有超过公立医院,少了768家,但其床位数却仅占医院总床位数的16.8%,可见力量悬殊。

提起民营医院,世人就习惯性的与“忽悠”、“暴利”等词语联系起来,形象被“矮化”,这对那些有志于医疗事业的社会资本显失公允,许多实力不错、管理规范的民营医院,也蒙受阴影,背了黑锅。

这与国家在政策上对民营医院的歧视不无关系。虽然国务院及主管部门此前也多次下文“鼓励民间资本”参与到医疗机构的投建中来,但成效不大。因为没有职称评定及学术地位上的认可,民营医院不可能吸纳一线的优质人才进入;没有医师多点执业、自由执业的宽松环境,民营医院立体的专家团队就无法搭建。

给民营医院一棒子打死,真的好吗?黄洁夫说,海外有实力的私立医疗机构非常多,像台湾首富王永庆创办的长庚医院,就是一家非营利性医院,无论是技术上、服务上都属一流。美国最好的医院,也是私立的。

多一些这样的私立医疗集团进入,必能带动中国医疗技术和服务水平升级,也能替政府与患者“分忧解难”。

尾声:“医生集团”自破坚冰

弹幕:公立医院改革你确定不走了么?那好,我走。

“医生集团”近两年频繁出现,其实是在倒逼公立医院启动改革。2014年7月1日,张强医生创办的国内第一家跨专科医生集团。不到两年时间,国内已陆续出现阜外医院孙宏涛大夫发起的“大家医联”等多个医生集团。

“医生集团”寻求突围的市场力量已经崛起,不容再回避来北京参会的钟南山院士几天前说,他的两个院士朋友也已牵头成立“医生集团”了。坚冰已开始在公立医院内部融化。这既是品牌医生要抱团取暖去创业,也是对旧体制的挣脱与自我突破。

另一股新生力量也在崛起,互联网新技术正在改变医疗生态。BAT在移动医疗领域的布局,暗暗叫着劲。不过,也有人担忧“移动医疗移不动”,与一般电商不同,医疗O2O核心医疗资源是有限的,话语权全掌控在医院。前几天,谈到移动医疗的N多痛点时,腾讯CEO马化腾也发出感慨:医院是个信息孤岛,“水很深”。

二月二,龙抬头。不信东风唤不回。请尊重与呵护新生的市场力量。

也望引领医改十年的李玲教授,这一回高抬贵手,别再让主管部门包打天下了。