曾益新公示 曾益新:关于公立医院改革之我见

关于公立医院改革,我认为要根据不同类型的公立医院进行区分,根据其规模、历史和目前的现状来明确其改革的方向和发展的思路。

从上个世纪八十年代把市场机制引入医疗体系以来,三级大医院由于占有人才、地缘、病源、政府支持等多方面的优势,得到了快速的发展,基本建设、设备配置、人才队伍都在逐步接近国际水平;而一级和二级中小医院(更不用说村卫生所了),在这一轮市场导向的竞争中处于天生的弱势,不但没有得到发展,相当部分还在衰退,愈小的医院愈是明显,以至有的卫生院出现墙塌楼倒、杂草丛生、门可罗雀的现象,我院几年前对口帮扶的一家卫生院就是用一块门板来作为流产床使用。

所以对于这一类型的公立医院,在新一轮的医改方案中,重点是“发展”,这已经被列为新的医改方案中的重点内容。它们的发展主要要由各级政府财政予以大力扶持,使其在基本建设、设备配置和人员结构方面有明显进步,能够尽快达到相应的基本要求,并逐步完善以形成一个完善的基层医疗卫生体系,真正承担起大部分疾病初诊初治的任务,有效分流大医院病人,基本解决“看病难”的问题。

对于这个层面的中小公立医院的发展,我认为只要各级政府重视,能确保预定的财政经费到位并规范使用,硬件条件应当可以在数年内迅速改善,关键还在于合格的全科医学人才如何能下到基层医疗机构,这恐怕需要一个全方位的系统方案,比如说鼓励上级医院的医师下去兼职、规定大医院医师升职称前必须下去基层医院工作一定时限、大规模免费教育和培训到基层工作的全科医师和助理医师、确保基层医师的基本薪酬和福利待遇、提供各种进修培训机会、大力宣传基层医师模范人物以提高这一人群的政治地位,等等。

我们的医疗体系应该是金字塔型的,必须有一个稳固的基础,上面的三级医院才能良性发展。国家的三级大医院(尤其是三级甲等国家级和省级大医院)各种设施、条件和人才储备都有了较好的基础,但因为承担了许多不应该承担的任务(小病小痛也要去大医院),门诊拥挤、住院排队,不堪重负。

所以在新一轮的医改中,我认为大型公立医院一是要明确定位,回归其应有的职能(大病、重病、疑难病诊治、教学科研等);二是加大改革力度,提高管理水平、技术水平、服务效率和服务水平。

在职能回归过程中,大型公立医院相对来说是被动的,关键要靠基层医院的发展使其有分流病人的能力,而这又取决于医改推进的力度和速度;但是,大医院也能主动采取一些措施,比如对口帮扶一些中小医院来分担其普通医疗任务、努力帮助培训基层医师等等。相对于职能回归,在医改过程中,公立大型医院更应该把主要精力放在“改革”或“完善”上面,在这方面大有可为,空间和潜力都很大,尤其在管理、效率、水平和服务四个方面。

大型公立医院的管理在如何准确定位、如何把握发展方向、如何强化外部和内部的监督力度等方面均有值得大胆探索的空间。目前的管理模式主要是地方卫生行政系统主管和卫生系统管业务 大学管行政这两种模式,近年上海在探索类似香港医管局的管理新模式,很值得总结和借鉴。

我认为,管理模式的选择要根据医院的职能来确定,比如大学附属医院,除了医疗职能,还有教学和科研任务,所以强化院长作为法人代表独立行使职责的同时,可以形成理事会作为决策机构。

理事会成员应该有从教学和科研角度看问题的大学或教育系统官员、有卫生行政系统官员、有投资/捐资方代表(如果有非政府系统资助的话)、医院内部的职工代表,还应该有社会名流来代表医院的服务对象。这样的理事会也许会在讨论公立医院发展的重大决策过程中寻求医院各项职能的平衡发展,如医教研的关系、医院发展与职工福利的双重考虑等;在招聘和选择院长时会关注其是否能把握全局、能够真正理解教学、医疗和科研工作的内在规律、能够协调全面发展。

代表医院服务对象的社会名流如果能够进入理事会,自然会更多地关注医疗服务、医疗技术以及合理收费等。所以,理事会领导下的院长负责制也许可以作为管办分开的一种方式予以尝试。

管理体制的改革除了强化医院外部的监督力度之外,还有一个重要的途径就是发挥医院内部员工的作用。我院从2008年开始,尝试建立职代会休会期间的职代会常设委员会,由不担任行政职务的职工代表公开竞选而成,赋予一定待遇和提议、调查、质询、不信任投票等权利,形成第二种权力产生方式,由下而上对医院的行政运作进行监督,有效地疏导民意,对于经济活动频繁的大型公立医院而言,是一种值得探索的制度完善方式。

大型公立医院改革的第二个重点当是提高效率的问题。有一位新上任的院长跟我说,第一个感觉就是千万不能把医院当成家,否则看到相当常见的浪费、内耗、出工不出力、人浮于事、养闲人等现象,你会被活活气死。客观地说,在上个世纪市场导向的改革进程中,医院注重经济效益,效率是明显地提高了;但公立医院还是存在有管理粗放的现象,提高效率大有潜力、大有空间。

台湾长庚医院之所以能取得成功,就在于它有一整套非常细化的定编定岗、成本核算和绩效评估体系。

公立大型医院的成本中人力资源成本已经占到30%左右,所以在节约开支方面最有效的就是从控制人力成本做起。我院曾请专门的咨询公司对每个科室的岗位设置、每个岗位的工作量进行分析和评估,据此形成全院的定编定岗方案,非常有效地控制了“人情关系”推动的队伍膨胀和人力资源浪费。${FDPageBreak}

很多大医院都在以某种方式对员工进行绩效评估。在这方面要注意的是绝对不能只看员工创造的直接经济收益,因为它受到收费标准的影响,而且容易诱导“大处方”和滥开检查等现象。合理的绩效评估应该关注每个员工付出的技术劳动和创造的社会效益,对员工的每一项劳动进行量化评估,比如做一个手术,要看手术的难度、所用的时间、是主刀还是助手;去参加一次会诊,要看是什么级别的医院;去做一个学术报告,要看是国际、国内还是省内会议,根据具体的工作内容来进行绩效评分。

在这种政策引导下,员工的劳动付出与个人的经济报酬挂钩,不会导致大处方、滥开检查,但又能充分调动员工的工作积极性,最大限度地发挥现有医疗资源的服务效率。如果说管理体制的改革会有阻力、有难度,那么在管理机制层面上的改革其成本则是低廉的,但可能产生的作用又是巨大的。

如果每家医院都能在现有的水平上降低成本,提高20%-30%的效率,就等于国家投资兴建了几十上百所大型医院。

大型公立医院的改革自然不能忽视技术的进步和服务的提升。技术进步的前提是规范。最近卫生部组织的单病种临床诊治路径的制定在这方面迈出了有益的一步,下一步关键是如何通过卫生行政监管的力量使之成为各个医院自觉遵守(或不得不遵守)的准则。

在此基础上,还应该让大医院(特别是中央和省级医院)有积极性去发展新技术,这方面可以结合“名医工程”来进行,让名医成为技术进步的载体和最强劲的动力。在新的医改指导文件中,特别强调医疗人才队伍的建设。

在这方面,大医院更是可以大有作为的。卫生部已经在全面推行专科医师培训制度,这是改变医师队伍素质参差不齐、保证医疗质量、提升技术水平非常重要的措施。大医院可以积极申办普通专科及亚专科医师培训基地,严格按要求对住院医师(培训期间的医师可以统称为住院医师)进行训练。这个过程,既是为国家培养医学人才,也可以通过这一途径获得国家资助,并缓解医院低年资医师不足的现象。

服务态度至今仍是许多大医院被诟病的焦点。尽管“以病人为中心”的口号提出了许多年,医院在服务方面也有了长足的进步,但仍然存在着“求医”观念,排队长、排队多、就诊时间短仍然是常见的现象,而医院里大部分的投诉都是因为脸难看、话太少、医患沟通不够引起的。

这方面的改革(也许应称之为改良)成本就更低了,但产生的影响也是巨大的。病人对技术进步的感受可能会迟缓一些,但对服务态度的改善能立刻体会得到;从“求医”到“就医”是改善目前比较紧张的医患关系最好的药剂。

除了浅层的服务态度,深层次的服务,如流程的优化、环境的美化、心理护理的广泛开展,等等,这些改良的措施是医院里能够自主推动和实现的,对病人就医的满意度有极大的提升作用。

为了全面推进新的医改,中央层面和各地方政府都出台了很多措施。但显然,不管是中央还是地方政策,经济资助的流向主要是过去被“遗忘”了的中小医院,重点是把我们公立医疗系统中的这一块“短板”补齐,而大型公立医院则应该在过去快速发展的基础上狠抓内涵建设,使管理上档次,使技术上水平,让服务更体贴周到,真正调动全体员工的积极性,大幅度提高服务效率,在现有的医疗资源规模下,为缓解“看病难”、推进“看好病”做出贡献。