张鸣鹤治疗痛风经验 张鸣鹤治疗白塞病经验

白塞病(Behcet disease,BD)是一种原因不明的以小血管炎为病理基础的慢性进行性多系统疾病。以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼部病变的三联征为主,关节、心血管、消化道、神经系统、肺、肾与副睾等均可受累。

张鸣鹤教授以中西医结合方法治疗风湿免疫疾病积累了丰富的经验,尤其治疗白塞病及白塞病肠病更有独到之处。1.       湿热蕴结是狐惑病的基本病机《金匮要略》对此病设有专篇讨论,可以作为本病的原始资料。

指出:狐惑之为病状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐。《金匮要略》中虽然没有明确指出本病的病因病机,但从目四眦黑,若能食者,脓已成也“的说法,心脏治疗本病采用的甘草泻心汤、赤豆当归散内服与雄黄或苦参汤熏洗等治法来看,本病是倾向于感受湿热或热毒之气而成。

《诸病源候论.伤寒病诸候》中也明确指出本病皆湿毒之气所为也。

现代文献报道对于本病的治疗除了使用《金匮要略》的方剂以外,也有选用龙胆泻肝汤、醒消丸、当归龙荟丸、真人活命饮、五味消毒饮、犀角地黄汤、归芍地黄汤、加减四妙勇安汤、胃苓汤等治疗,在遣方用药上则各有不同的经验体会。

张老师总结前贤经验认为,此病不难在缓解症状,而难于根治。欲求根治,以用甘草泻心汤为佳,因其湿毒上冲、复下注,上下交病,须治其中,故用甘草泻心汤。甘草用量须大,使其中气运而湿毒自化。甘草甘缓和中、 ,日久有中满之弊,但与清热解毒药配伍,或加入温胃散寒之药,临床上并无上述弊端。

2.       清热解毒、燥湿活血为其基本治则白塞病急性期主症为口腔反复溃疡、外阴溃疡,经久不愈,低热,肢体酸痛,倦怠、乏力、纳呆,黄白带下,或有浮肿,尿黄,舌质红、苔黄,脉象弦滑。

治则:清热解毒,燥湿活血。方药:甘草泻心汤加减。药用:黄芪20,黄芩15,黄柏12,黄连10,酒大黄10,丹参20,吴茱萸6,干姜6,甘草15。

对外阴溃疡仿《金匮要略》外用药,给予苦参60,黄柏20浓煎熏洗。张老师将甘草泻心汤加入黄柏,合黄连解毒汤在内,直清三焦之火;酒蒸大黄既能清热,又入血分,协同丹参活血散结。

从长期临床经验,人参偏燥,久服伤阴,不宜使用,改为小量黄芪。上述药物苦寒太甚,加入吴茱萸反佐。病程缠绵,反复不愈,生甘草与炙甘草同用,生甘草有类似肾上腺皮质激素样作用,而无激素样副作用。

对已经应用激素,仍疗效不显,或撒减困难者,加入雷公藤清热解毒,药理研究证实,有免疫抑制作用,与激素有协同效应,15以下应先煎30分钟到1小时,短期应用,10以下可不必先煎。

以外阴溃疡为主者去黄芩、黄连,改为田基黄、苦参清利下焦湿热。若苦寒败胃,腹泻者加荜澄茄或小茴香温胃散寒;白塞病眼病者加龙胆草、野菊花清肝明目;久服伤阴,口眼干燥者加石斛、麦冬。典型病例:某女,口腔、会阴反复溃疡2年,确诊白塞病。

现口腔溃疡已经愈合,但外阴多个溃疡,痛剧,部分结痂,口干,小便黄赤,大便干结,舌红苔白,脉弦。治法:清热燥湿,活血散结。药用:黄芪20g,黄柏12g,田基黄20g,苦参15g,土茯苓30g,熟大黄10g,红藤10g,水蛭6g,红花10g,薏苡仁20g,荜澄茄12g,吴茱萸6g,生甘草、炙甘草各10g,水煎服,18剂。

二诊:会阴部溃疡已愈,口腔无溃疡,大便已经正常,口干,舌红苔薄白,肪弦。

上方去苦参、薏苡仁,加黄芩15g,麦冬12g, 12剂。三诊:无特殊不适,经期颜面浮肿,双目干涩,于二诊方中去黄芩,加石斛12g。服12剂后,胃内不适,大便稀,是3次,为苦寒太过,加小茴香10g,共服60剂,随防1年未发作。

3.       结节性红斑注重凉血散结以结节性红斑为代表的皮肤改变的白塞病,其病机是湿热熏蒸肌肤,扰动血脉。

除上述治法外,应凉血活血散结,以清瘟败毒饮合桃红四物汤加减。药用:金银花20g,连翘20g,牡丹皮20g,板蓝根20g,熟大黄10g,两头尖12g,桃仁12g,红花10g,丹参20g,吴茱萸5g,干姜6g,生甘草10-15g,赤芍20g,王不留行15g,川芎12g。

方中以生甘草重用,与金银花、连翘、板蓝根配伍,共奏清热解毒之效。熟大黄入血分,清泻中焦之热而活血;牡丹皮、赤芍凉血活血散结;桃红、丹参、王不留行、川芎等活血化瘀;吴茱萸、干姜反佐,防苦寒伤胃;两头尖,为多背银莲花的根茎,辛热,功能祛风湿,消痈肿,《本草原始》载:“主治风湿邪气,痈肿,金疮,四肢拘挛,骨节疼痛。

大活络丹及化症回生丹中均使用,张老师取其活血散结之效,常治疗痹证中的骨性关节炎和结节性红斑。

如结节灼热红肿,加生地榆、茜草凉血;结节缠绵难消加三梭、莪术破血逐瘀。典型病例:某女,因口腔会阴溃疡5年,伴双小腿结节性红斑2月。

现口腔会阴多处溃疡,不发热,双膝胀痛,双小腿胫前大小不等的结节性红斑,局部色暗红、灼热,部分遗留色素沉着,舌红苔黄,脉滑。治疗清热解毒,凉血化瘀。药用:金银花20g,连翘20g,牡丹皮20g,黄芩15g,黄柏12g,黄连10g,茜草20g,苦参15g,桃仁12g,红花10g,土茯苓30g,荜澄茄12g,吴茱萸6g,甘草10g,水煎服,7剂。

二诊:口腔溃疡减轻,会阴部仍有溃疡,双小腿结节性红斑缩小,已无灼热三,大便稀,日2次,舌红苔黄,脉滑。

上方去金银花、连翘、茜草、牡丹皮,加入两头尖12g,莪术15g,王不留行15g,楮实子15g,小茴香10g, 14剂。三诊:口腔溃疡已经愈合,右小腿仍有数个山楂大小结节红斑,上方去苦参、土茯苓,加生地榆、三梭各12g,又服24剂痊愈。

4.       白塞病肠病注重标本同治白塞病肠道病变,为全消化道的溃疡,表现为腹痛、腹胀,恶心,便秘和腹泻,严重者肠道穿孔,必须手术治疗。

常用的西药柳氨磺胺吡啶等,疗效并不显著;使用激素容易诱发肠穿孔,也有争议;手术只是姑息治疗,不能控制病情进展。

张老师认为,湿、热、毒是造成白塞病的主要病因,肠白塞病和一般的白塞病治疗一样,清热利湿作为主攻方向。但湿热毒瘀损伤胃肠,正气更加耗伤,单纯清利疗效并不显著,所以加入黄芪、炙甘草培补正气;吴茱萸、干姜温补脾胃。

另外临床治疗肠白塞病,有两个突出问题需要解决:一是解决腹痛,需要止痛;二是要解决肠道溃疡,需要愈合。前者治标,后者治本。所以老师选用芍药甘草汤加延胡索缓急止痛;选用浙贝母、白及促使溃疡愈合。

张老师以标本同治治疗数例肠白塞病手术有、后仍然病情活动的病例,收到良好疗效。典型病例:袁某,女,口腔反复溃疡5年余,有时会阴部亦起溃疡,无眼炎及关节疼痛病史。皮肤无结节及红斑等皮损出现。针刺反应( )。

3年前因急性阑尾炎行阑尾切除术,术后不久即反复出现腹痛症状,有时呕吐腹泻,经期容易加重。纤维结肠镜检查,发现回盲部多处溃疡,直径0.5-10.cm之间。曾经中西医治疗效果不显,现每日服强的松5。

查体:形体消瘦,口颊及舌体均多处有压痛、无反跳痛,舌尖红、苔白,脉沉细。中医辩证为素体亏虚,湿热内蕴,上灼口咽,下蚀一阴及肠道。治疗清热除湿,冷气收敛,缓急止痛。药用:黄芪20,半夏10,白芍20,浙贝母12,土茯苓20,黄柏12,白及10,熟大黄10,吴茱萸6,干姜6,延胡索16,生甘草、炙甘草各15,每日1剂,连服6日,休息1日。

半月后复诊,口腔溃疡减少,腹痛明显减轻,但药后大便腹泻,是3-4次,上方去熟大黄,加黄连10,小茴香10,20剂。

三诊:症状继续好转,口腔溃疡已经愈合,腹痛隐隐,且不经常发作,大便正常,强的松已经停服。继续按上方隔日服用1剂,巩固疗效。2个月后复查,症状完全消失,纤维结肠镜检查,回盲部溃疡已经愈合。