胡希恕临终前 胡希恕中医临床精华
冶咳嗽的方药很多,可以说成千上万,但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤,问其由,主要是:咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述,是说痰饮与咳嗽有密切关系,许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗,《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者,当以温蓟和之”,是治疗痰饮的重要原则,也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下,如再选择适当的方药,临证多有捷效。如病例l,
例1黄某,女,3日岁,病案号67951。
初诊日期1966年2月12日:一周来咳嗽,吐白痰.咽痒胸闷,口干不欲饮,两胁胀,已服汤药数刺而不效,苔白厚腻,脉滑细。此证属痰饮上犯,肺失宣降,冶以温化降逆,与牛夏厚朴汤加减:
半夏四钱.厚朴三钱,茯苓四钱,苏子三钱,橘皮五钱,杏仁三钱,桔梗三钱,生姜三钱。
结果:上药服一剂,咳即止。
半夏厚朴汤原是《金匮要略·妇人杂病)治疗“妇人咽中如有炙宵”症,胡老认为,本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆,为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰钦引起的咳嗽,故服之方药对证.很快见效。方中苏叶,胡老常用苏子。如表证明显者,可同时加苏叶,或据证合用桂枝汤或麻黄汤;如热象明显者,可加生石膏;如久咳寒饮明显,而表证不明显者,可用苓甘五味姜辛夏汤。
临床可看到不少咳嗽患者,吃了许多药而症状不好转,甚至越来越重,其主要原因之一,是因未能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。
例2李某,男,63岁,病案号15679。
初诊日期1%6年1月4日:咳嗽吐黄白痰已4个月,自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛,一直服汤药治疗,咳嗽不减反又加上喘。患者很细心,把服过药的处方都带来了,其主要处方是桑杏汤加减,患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状:咳嗽,吐黄白痰量多,心烦胸满,背恶寒,口干思饮,但饮水后胃脘不适,苔黄腻,舌尖红,脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤:
麻黄三钱,桂枝三钱,细辛二钱,干姜二钱,白芍三钱,炙甘草三钱,五味子三钱,半夏五钱,生石膏一两半。
处方完后问胡老,患者热象明显,用这么多热药行吗?胡老说:“患者吃了那么多清热药而症状越来越重,已说明药不对证。再看他现在的症状,有背恶寒、饮水后胃脘不适,为内有停饮之征。本有寒饮内停,治用苦寒清热化痰,痰不但不去.
反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重.停滞日久,郁久化热,上犯于心胸,故出现心烦胸满。故不去痰饮,则热不去,则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热,为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本,用生石膏清上热以除其标,能否见效,还要看其服药后的反应”。
结果:上药服三剂,心烦胸满减,咯黄痰减少,口干减。舌苔白微腻,增细辛、干姜为三钱,减生石膏为一两,继服六剂,背恶寒已,吐痰减少,已不见黄痰,去生石膏,继服12剂症已。
位慢性咳嗽病人,胡老开了小青龙汤加茯苓,一位进修医生问:“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽?”胡老只是说:“这病人咳嗽属外寒内饮,为小青龙汤加茯苓方证。”处方完毕,结合本例的治疗,阐述了外寒内饮咳嗽的证治。
指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类,这是从理论上分类,实际在临床上往往同时并存,内伤易招外感,外感也易导致内伤。因此.临床尤必要究其是外感和内伤,只要看其具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类.
对一些没有临床经验和初学者来说,这一分类当然便于记忆,但临床应用往往遇到一些问题,如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤,治疗也但分宜解或补益,往往忽略两者兼证的治疗。造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。
例3夏某,女,32岁,病案号106421。
初诊日期1966年1月7日:近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤。杏苏散加减无效,后又以止嗽散加减二十余剂亦无效,再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状:咳嗽,吐稀白痰量多,背恶寒,四肢凉,口干不思饮,胸闷,胃脘痞满,纳差,便塘,苔白滑,舌质暗,脉沉弦细。胡老处方:
麻黄三钱,桂枝三钱,白芍三钱,细辛三钱,干姜三钱,炙甘草三钱,五味子四钱,半夏五钱,茯苓四钱。结果:上药服二剂,胸闷、吐痰减少,继服六剂,咳嗽明显减轻,再继服两周咳平.他症也随消。
治疗结束时,胡老又强调了一下外寒内饮的治疗原则。这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证时已反复强调,即本例也是这样:表有寒邪,里有水饮,水饮停于里,则里有所阻,表亦不适,故不兼利其水则表必不解,若强发其汗,强宣其表.
激动里饮,变证百出;若单利其水,则引邪入里,等于闭门揖寇,引狼入室。此时惟有于解表方中,兼用利水逐饮药,始收里和表解之效。本治疗方中用麻黄、桂枝、白芍、甘草发汗以驱外邪,半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里饮,故表解里饮去,则咳自止。
临床常常见到一些十咳患者,胡老却与化痰降逆药,如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等,咳很快即止,因怪而问之:“干咳多是阴虚或火旺,治疗应滋阴或清热降火,为何反而治之,”胡老解释道:“此是正治不是反治。”并从收床观察讲述了其治疗经验:有不少干咳患者,一直服药,咳嗽却经月不解,略现其案,辨证谓肺火或肝火或阴虚,治用黄芩、山栀、生地、知母、贝母……却久治无效,原因何在?其实道理也很简单,中医辨证论治是辨全身,并不是依据一个症状。
痰饮上犯致咳,是咳喘的主要原因之一,所咯出之痰是辨证依据之一,但不是唯一症状。中医所述痰饮概念很广,无痰无咳者为数很多,有咳无痰者为数也不少,主要看整体辨证,从以下病例可看清楚。
例4黄某,女,38岁,病案号679510初诊日期1966年2月12日:干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减,后服桑杏汤、麦门冬汤等加减,咳不但不减反而愈来愈重。近干咳,咽痒,口干,不思饮,嗳气,胸闷,大便溏稀日1—2行,舌苔白厚腻,脉滑细。与苓甘五味姜辛夏汤加减:
茯苓四钱,细辛二钱,五味子四钱,半夏五钱,炙甘草二钱,陈皮五钱,生姜二钱,杏仁三钱,苦桔梗三钱,炙枇杷叶三钱。
结果:上药服一剂咳减,三剂咳即止。
此患者干咳、咽痒、口干,这些症状常见于肺热、肝火或阴虚。但本患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏稀、苔白厚腻、脉滑等,皆是痰饮之症。干咳主因乃是痰饮犯肺,肺失宜降。而口干、咽痒,是痰饮阻滞津液不能上承所致,因此,治疗这种干咳,用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮阻滞,也即在加重痰饮上犯,故越治越重,迁延不愈。而按痰饮治疗,因方药对证,三剂即愈。
咳嗽多因痰饮上犯,肺失宣降,因此治疗宜肺化痰是其大法。但依法治疗,有时疗效难尽人意,分析其原因,主要是辨证不确切,方药不对证。有一些咳嗽患者,病邪既不在表也不在里,而是在半表半里,这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗,当然不能见效,而应用和解少阳的方法,却能很快治愈。
此在(伤寒论》已有明确记载,如第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。
或咳者,是说许多出现小柴胡汤证者,不一定有咳嗽症,但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时,这种咳嗽则适用小柴胡汤冶疗。因此,胡老常用本方治疗咳嗽。
例5何某,女,34岁,病案号493816。
初诊日期1965年3月12日:咳嗽断续2年。2年前感冒后患咳,四季皆作,冬重夏轻,咳嗽为阵发性,且以上午10点,午后3~4点、晚上8点为著,上月曾在某中医院服中药30余剂(多为宜肺化痰,如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶.前胡等)皆未见效。近咯吐白泡沫痰,恶心,咽干,无汗,两胁胀满,舌质红,苔薄白,脉弦滑。既往史:62年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减:
柴胡三钱,党参三钱,半夏三钱,黄芩三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生姜三钱,桔梗二钱,白芍二钱。
结果:上药服六剂,咳减。上方去白芍,加枳实一钱、生龙牡各四钱,服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂,咳平。
本例特点:咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干,少阳证具,说明此咳嗽之邪不在表,也不在里,而是在半表半里。也说明长期咳嗽,胃气及卫气虚,只用宜肺化痪药不能有效驱除外邪,此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫,才能驱邪于外,邪去则咳自止。
按:以上所述,是以五个病例、五个方证介绍了胡老治疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的,用于治疗咳嗽的方法是很多的,如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤.苓甘五味姜辛夏杏大黄汤等,即遇到什么方证时,就用什么方药治疗,不局于一方一法.这里不再一一例举。
