胡希恕讲伤寒论 胡希恕:《伤寒杂病论》下利论治

胡希恕:《伤寒杂病论》下利论治
在下利之称,始见于《伤寒杂病论》,是该书讨论最多的症状之一。张仲景对下利很重视,有专篇论述.如《金匮要略 呕吐哕下利病》论及条文最多。介绍方证也很多。所介绍的方证,不但包括腹泻。

后世多称泄泻.还包括后世称的痢疾。
后世把《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》后,在《伤寒论》中有很多条文论述下利,太阴病的提纲则是“腹满而吐。食不下,自利益甚”、“自利不渴者”。

下利症状,对于辩证、预后是重要的依据。“死在太阴”,这是胡老一生研究《伤寒论》所得出的结论性认识,主要依据是各种不治之证,临终前多出现太阴病之下利。后世的医书多称'汉唐时代称为下利,宋代以后统称泄泻”。

实际宋代一些医书仍称下利,如宋代的朱肱在《南阳活人书 问下利者》提出;“伤寒下利多种,须辩识阴阳”,发挥了张仲景对下利的辨证要点,并系统地论述了三阴三阳的下利治疗方药及治疗宜忌。对指导后世临床颇有裨益。

这里要重点指出的是,朱肱所提出的“须辨阴阳”,这是论治下利的总纲。
熟读《伤寒论》不难发现,下利属于里证,而里证分阴阳,则阳证为阳明里证,阴证则为太阴里证。阳明下利多湿热实,治用葛根黄苓黄连汤、白头翁汤、大承气汤、大黄黄连泻心汤等;太阴下利多饮寒虚,治用理中汤、吴茱萸汤等。

若与太阳、少阳、少阴、厥阴合病,则用葛根汤、半夏泻心汤、真武汤、乌梅丸等治疗。这些证治论述精详、方药众多、疗效确切,论述的是下利,涵盖了泄泻、痢疾。

实践证明,掌握了张仲景论治下利的经验。就自然会治疗泄泻、痢疾。因而,仲景对下利的论治不得不学。
一、下利阳明证多凶 治疗得当症无踪
例1 (胃肠型感冒)
邬某,女,36岁,病案号211158
初诊日期1967年7月6日:感冒咳嗽、下利已20天,经注射青、链霉索.

服西药未见效果。近症:咳嗽气短、恶风寒、口干、不欲饮、不欲食,大便溏稀日3~4行,舌苔白.

脉细弦数。
与葛根汤加生石膏: 葛根三钱,桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草二钱,大枣四枚.麻黄二钱,生姜三钱。生石膏一两半。 结果:上药服二剂,诸症即解。

按:此是太阳阳明合病之下利,胡老常用葛根汤加生石这膏治之。“腹泻下利还能用生石膏?”常有质疑者。《伤寒论》第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐、若躁烦,脉数急者.

为传也。”此患者有咳嗽、恶风寒、口干、脉数,提示太阳传阳明.下利主因阳明热.故用葛根汤加生石膏解表清阳明热.则表解下利除。不熟悉经方者,多用藿香正气汤加减,但临床对比使用,深感不如前者快捷.因此,特把本例列此以供研讨。

例2 (急性胃肠炎)
刘某,女,50岁。
初诊日期1965年9月12日:昨日吃了一碗葡萄,今日上午感无力、口渴、下肢酸软,喝了三杯热茶后。

即觉身热、头昏、恶寒,下午皮肤热如燔炭灼手,体温40.1℃,不思饮食,有温温欲吐之感,并感心烦,舌苔白厚而少津,脉数急。
与葛根加半复石膏汤: 葛根四钱,麻黄三钱,炙甘草二钱.白芍三钱,桂枝二钱,生姜二钱,半夏四钱,大枣三枚,生石膏二两。

二诊9月13日:傍晚服药后,即呈昏睡状态,并发生呕吐,吐出大量清水,夜半出现腹泻,为大量水样便.色红,便后入睡,身热减轻,体温37.

4℃,意识亦渐清。仍有腹泻,但量已少,仍有欲吐之情,
与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤: 白头翁二钱,黄苓三钱,黄柏三钱,黄连三钱,秦皮三钱.白芍三钱,甘草二钱,大枣三枚,半夏四钱,生姜三钱。

三诊9月14日:昨日下午,诸症大减,呈脉静身凉之象,体温36℃,仍无力、不思饮食。今日。身微汗出.已进食。嘱饮食调理,不日而痊。
按:本例是急性下利,为急性胃肠炎可能性大,原病历记载有“水样便,色红”,不能完全排除痢疾。

但不论是痢疾还是肠炎,仲景时代,是根据症状特点用药的,这就是,病之初为太阳阳明合病,《伤寒论》第33条:“太阳与阳明合病.不下利。但呕者,葛根加半夏汤主之。

”故与葛根加半夏汤。又因心烦,故加生石膏。第二天出现吐利,呈太少合病,据《伤寒论》第37l条:“热利下重者,白头翁汤主之。”及第172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

”故与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤。因方药对证,故药到病除。中医能治急性病久矣!
例3 (急性脑炎)
彭某,女,30岁。病案号3122l。
初诊日期1965年8月26日:前天中午吃葡萄。

晚上又受凉,今早感无力、腿酸、口渴,喝了四杯热茶即觉身热恶寒,下午心烦、汗出、腹痛、腹泻三次。而来门诊,舌苔白腻,脉滑数寸浮。
与葛根芩连汤: 葛根八钱。黄芩三钱,黄连二钱,炙甘草二钱。 结果:上药服一剂后,腹痛腹泻减。三剂后证已。

按:本例与例2病因病程大致相同,都有阳明里热,但前例太阳表证明显.故先用葛根加半夏生石膏汤治疗,待表解后。继用白头翁汤合黄芩汤清阳明里热;本例邪热内陷,表虽未全解,但太阳表证已不明显而呈阳明里热证,故用葛根芩连汤清阳明热。

同是急性下利,证不同,用药不同.这是中医治下利的特点。
例4 (噤口痢)
佟某,男,40岁,住黄化门17号。
初诊日期1943年7月15曰:平素甚健,又白又胖.

入 夏染疫.高烧.腹痛。下利后重.便意频频,恶心,呕吐乃至水浆不入。以至大便日行30余次,所下血水.色黑灰暗,其味恶臭。最后所下仅为点滴血浆样血水,坐厕不起,曾去市大医院治疗无效,中医诸医束手,延胡老诊治。

赴其家诊时,面色苍白而灰暗,舌苔白根腻少津,脉细数,病情如上述。危重已极,此时病已无表证,证属少阳阳明并病,汗、下均非所宜.唯有和解一法,与小柴胡汤加生石膏:
柴胡八钱,黄芩三钱,党参三钱,半夏四钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏三两。

另西瓜一个,嘱其频频吃。
结果:开始吃西瓜与喝水一样,吃了即吐,嘱吐了继续吃。翌日即见效,二日后吐止,气力增,渐可坐起。

家人苦其不能进食,胡老嘱其近两天万不可进食。至第七天,腹泻明显好转,一日2~3行,病人诉胃有凉感,知内热已去.与小柴胡汤去党参,加西洋参三钱。第八天即能吃.细心调养,半月痊愈。

按:此案是按照中医理论治疗的噤口痢。西医谓痢疾是细菌感染,用杀菌药而无效。中医不从杀菌入手,而从当时的证候、方证入手,方药对证,而救危为安。 这里想到了汤本求真先生写的《皇汉医学》序:日本明治维新,发展西医,废除汉医,汤本学西医可谓优秀.

怎料到自己的独生女患下利,西药全用尽.却毫无疗效,眼睁睁看着自己的女儿死去,心中无限悲伤,精神将至崩溃。恰友人拿了一本中医书让他看,书名为《医界铁锥》,他一见此书立刻被中国文化和中国医学所吸引,心中不再空虚.

日夜研读,并应用于临床,得心应手,并把临床体会汇集成册,这便是有名的《皇汉医学》。这里一并感叹:如果汤本早学仲景之学,其女不致于死?本例如无仲景之学也能生乎?历史的教训无比深刻,但一些自认为高明、科学化的人,却往往犯明治维新同样的错误,例如其后有贺诚之流提出费止中医案;今也有持怀疑者:“小柴胡汤加生石膏能治噤口痢!

哪味药能杀痢疾杆菌?用于百分之几的人群有效?”按照西医的理论、方法验证无效.

便得出结论:“治疗痢疾无效”.“这一例是瞎猫碰到了死耗子”。
这里的主要原因.中医和西医是两个不同的理论体系,治疗用药是不同的思路。

西医是杀菌,中医是辨证扶正抗邪。小柴胡汤加生石膏是应用于少阳阳明合病方证,可用于感冒、肺炎、肝炎、脑炎等各种疾病出现该方证时,用之皆效,但是不论是那种病,没有出现该方证时用之也是无效的。该方如用于前三例。

因方不对证也绝无疗效,唯有象本例表现为少阳阳明合病用之才有效,这就是辨证论治精神。“越是民族的.它越是国际的”,中医能自立于世界之林,因为中医是中国有特色的生命科学。
例5 (妊娠痢疾)
张某,女,31岁,病案号493431。

初诊日期1965年3月10日:自前日开始腹痛、腹泻。 大便有红白粘液,白天二三次,晚上七次。里急后重明显。

恶心,纳差,畏冷,溲黄,服西药无效。既往有血吸虫病史,今怀孕已7月。舌苔薄白.舌质稍红,脉沉细滑数。证属湿热滞下,伤及血分,治以清热凉血,兼以祛湿导滞。
与白头翁加甘草阿胶汤: 白头翁三钱,黄连二钱,黄柏一钱,秦皮一钱.

甘草三钱,阿胶三钱。
二诊3月12日:上药服一剂,昨日泄二次。无红粘液便。
今晨泄二次,第二次稍带粘液。前方加茯苓三钱。
三诊3月13日:上药服一剂后,腹已不痛,昨夜便行二次,质溏,溲黄,纳可。

上方加焦白术三钱,二剂消息之。
按:此也是阳明病下利,不过本例是孕妇得之,难免忧虑胎儿,而胡老已有成熟的经验,这就是:痢疾里急后重,下利赤白,用白头翁汤主之。

如产后、孕妇、或虚乏少气者.宜加阿胶、甘草补虚。
二、上热下寒下利多 辛开苦降泻心汤

例6 (慢性胃肠炎)
张某,男,29岁。

病案号168767。
初诊日期1965年10月12日:腹泻、胃脘胀四个月。
原有右胁痛已四五年,经检查谓慢性肝炎,因症状不重.故未重视治疗。近四个月来右胁背痛明显,且见胃脘疼痛、腹胀、头晕、恶心、大便溏稀日四五行,经查肝功正常,服中药治疗腹泻、胃脘疼等不见好转,并见吐酸、烧心、午后身热、口干、心跳,厌油腻,舌苔白,脉沉细。

与半夏泻心汤:
半夏四钱 党参三钱,黄芩三钱,黄柏三钱.干姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

结果:上药服六剂,腹泻、腹痛、吐酸、身热已.烧心、口干、恶心、心跳、头晕、右胁痛减,纳增,上方加吴茱萸二钱,茯苓三钱继服,经服月余诸症已,右胁痛亦轻微。
按:此例为少阳太阴并病。而呈上热下寒证,用半夏泻心汤辛开苦降,使中健饮去热除,故下利止,诸症也随之好转。

例7 (慢性痢疾)
任某,女,16岁,痛案号185192。
初诊日期1965年12月30日:于1958年患痢疾,久治无效。

现大便仍下脓状物,剧则日五六行,时腹痛、肠鸣。口干。心下痞,舌苔白根腻,脉弦细。与半夏泻心汤加芍药:
半夏四钱,黄芩三钱,黄连三钱,党参三钱,于姜三钱.大枣四枚,炙甘草三钱,白芍三钱。

结果:上药服六剂,腹痛、心下痞皆减,便中脓状物不见,大便溏稀日2~3行,原方再服七剂而诸症已。
按:此下利为少阳太阴合病,其因胃气不振而致饮留邪聚,呈上热下寒之证。

故以党参补中健胃.和之以大枣、甘草,并以半夏降逆和胃,以干姜温下寒驱饮、以黄芩.黄连清上热解痞止利,因腹痛明显,故加芍药缓急止痛。由本例治验可看出,半夏泻心汤可用于急性、慢性下利,也就是说,无论急性还是慢性下利.

只要见本方证即可用之。

例8 (慢性肠炎)
刘某,男,38岁,病案号178894。
初诊日期1965年11月1日:腹泻四十余日,日行6~7次,泻前腹痛、肠鸣,常胃脘痞满,饮水则心下悸,时口苦、咽干、头昏、耳鸣,舌苔白,脉沉细。

与生姜泻心汤:
生姜四钱,半夏四钱,党参三钱,黄芩三钱,黄柏三钱,干姜一钱,大枣四枚.炙甘草二钱。

二诊11月4日:上药服三剂,腹泻已,上方隔日服一剂调理。
按:本例因有饮水则心下悸,为寒饮证重,故用生姜泻心汤治之。方中黄柏是代黄连.因当时黄连无货不得已代用,以下同。

例9 (急性脑炎)
荣某,女,70岁,病案号93184。
初诊日期1963年10月27日:自昨日起腹泻。日三四行,腹痛已两周,口咽干,肠鸣甚,胃脘痞满.项强,头胀微痛,两眼干涩,舌苔白而少津,脉细数。

与甘草泻心汤:
炙甘草四钱,半夏四钱,黄芩三钱,黄柏三钱,党参三钱,干姜三钱,大枣四枚。
结果:上药服三剂,腹泻止。项背痛、及腹痛未已,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散消息之。

按:此与前两例皆为上热下寒证,但本例胃气更虚,因用甘草泻心汤治之。

三、虚寒下利属太阴 寒热错杂见厥阴

例10 (肠功能紊乱)
李某,男,58岁,病案号155413。

初诊日期1965年4月6日:受凉后腹泻已三月不愈,每日大便3~4行,大便有完谷不化,胃腹胀满,食后益甚,时有嗳气头晕,舌苔白润,脉细缓。

证属里虚寒饮,升降失和,治以温中益气,和胃化饮。与理中汤加陈皮、扁豆:
党参三钱,炮姜二钱,炙甘草二钱,苍术三钱,陈皮五钱,炒扁豆三钱。
结果:上药服六剂,腹泻基本已止,腹胀亦明显减轻,继服六剂而证已。

按:本例为典型的里虚寒饮下利,也即太阴病下利,为理中汤方证,故与之即愈。

例11 (慢性结肠炎)
古某,男,54岁,病案号182864。

初诊日期1965年12月7日:腹泻六年。1959年患急性结肠炎,经治疗未能痊愈,腹泻时轻时重。今年4月在积水潭医院查出有早期肝硬化。近症:大便溏稀而不畅,时常便出一点点,时有便后失禁不守之象,常右胁隐痛,左侧卧位时明显,而肝功能正常。

胃脘疼,乏力,口干,纳差,舌苔白,脉细弦稍数。证属太阴少阳合病。为吴茱萸汤合生姜泻心汤方证:
吴茱萸三钱,生姜五钱。

党参三钱,黄芩三钱,马尾连四钱,干姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。
结果:上药服三剂,胃脘疼减,纳差好转,大便较畅,次数减少,大便量较多,但仍有大便不净感,上方去干姜.加炮姜二钱,黄柏二钱。

继服六剂,大便明显好转,日2~3行,右胁隐痛亦好转,上方去马尾连续服六剂,下利症状已.右胁隐痛轻微。
按:本例中寒饮盛因致下利,正邪相争,阳气尚旺,以现少阳太阴合病,故以吴茱萸汤合生姜泻心汤治之.

温中化饮.佐清上热,使邪却而正安。

例12 (慢性肝炎)
孙某,男,38岁,病集号134809。
初诊日期1968年4月6日:1961年因腹泻诊断为无黄胆型肝炎。

经治疗肝功能正常,但腹胀、胁痛、腹泻不已。于1964年8月来我院先找西医治疗无效,后找中医治疗,治疗三月。胁痛及胃脘疼好转.而腹泻不见好转.每日大便2~3次,有时5~6次,腹胀明显。饭后尤甚,肠鸣、矢气多,口苦.

食欲差,自感腹中有凉气、腰腿冒凉气,四肢冷,平时怕冷,晚上常冻醒,舌苔白,脉沉细,查体:肝大一指,质中硬,压痛轻微,心下有振水声。此为里虚寒饮.为太阴下利,与附子粳米汤合人参汤:

炮附子二钱,半夏三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,粳米五钱,党参三钱,苍术三钱。
结果:上药服三剂,自感有效,又连续服九剂,腹泻止,诸症痊愈。
按:此与例10同是里虚寒饮太阴下利,但本例因虚寒更甚,因加炮附子以温阳。

又因肠鸣、心下停饮明显,故易干姜为生姜温中化饮。此例虽病久、病重,却因方药对证,很快治愈。方证之学,必予重视。这里要说明的是。附子与半夏同用本是良好配剂.

临床应用多收良效,汉代张仲景等书有记载。但不知何时出“十八反”在中药店中流传为禁忌配伍,毫无道理,有不少人专题研究,发表论文,多有共识.但权威机构尚无明确表态,甚是遗憾。

例13 (过敏性结肠炎)
索某,男,57岁,某军参谋长。

初诊日期1965年7月16曰:腹泻、腹痛3年,三年前患肺炎,经住院治疗,肺炎愈,但遗长期腹痛、腹泻。西医诊断为过敏性结肠炎,用各种药皆无效。

曾找数名中医治疗.但经年无效,其方多为香砂六君子、参苓白术散、补中益气汤等加减。近症:腹痛、腹泻。日2~3行,每吃油腻则加重,常胃脘疼、痞满、肠鸣,头痛,口苦、咽干思饮,四肢逆冷,舌苔白腻,脉沉弦细,左寸浮,体质肥胖。

此寒热错杂证,为厥阴太阴合病,与乌梅丸,给予汤剂:
乌梅五钱,细辛二钱,干姜二钱,黄连二钱.黄柏二钱,当归二钱,制附片三钱,川椒三钱,桂枝三钱,党参三钱。
结果:上药服六剂,口苦减,四肢觉温.

大便日1~2行,上方继服14剂,胃脘痛已.大便日一行。
按:此亦里虚寒饮下利,因寒饮久滞,正邪相争,饮郁久化热,出现寒热错杂之证。与例11不同的是,彼阳气、正气相对强。

此阳气、正气明显虚。因呈半表半里虚寒证与太阴病合病,即为厥阴太阴合病,为乌梅丸方证,故与之愈。

例14 (肠功能紊乱)
罗某,男,32岁,病案号99211。

初诊日期1963年10月16日:一年多来腹泻,多数医生诊为“神经官能症”。在本院已服中药三个多月,多为黄芪建中汤、甘草泻心汤.参苓白术散等加减,皆未见明显疗效。近症:腹痛、腹泻,每早晨起床即腹泻,每天腹泻4~5次,伴肠鸣、腰酸腿软,身畏寒.

无力,阳痿,时失眠、头晕,咽干而疼,而口不渴,小便清长,舌苔白腻,脉沉细。此证属少阳太阴合病,与四逆散加苓术附生姜:
柴胡四钱,枳实四钱,白芍四钱,炙甘草二钱,川附子三钱,茯苓三钱,苍术三钱,生姜三钱。

结果:上方服八剂,腹痛止,大便日一行.头晕好转,可以看报,眠好、精神好,唯饮食欠佳,胃脘胀闷,仍腰酸,上方加陈皮五钱,服六剂,症已。

按:本例辨证较为复杂,必仔细审证方能明晰。该患者常有咽干而疼,每说出后,医生就给凉药,服后腹痛腹泻加重。所以后来看病时,不敢说有咽干而疼。实际这是少阳郁热的表现。

《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”此条冠之以少阴病,实质是原本是少阴病,今传入半表半里而转属少阳病,由于热壅气郁,血行受阻,因致脉沉细、四逆,形似少阴病的外观,实为少阳病。

又本例有下利、口不渴,更明确为太阴下利。故整个病证为少阳太阴合病,因此以四逆散和解少阳,而加苓术附温中祛寒除饮,因肠鸣明显,故又加生姜温散寒饮。此虽也属少阳太阴合病,但不同于前面诸泻心汤证,因前者为明显上热.

故用芩、连等清热:本例为少阳郁热,故但用柴胡、枳实、芍药,解郁清热。由本例曾用甘草泻心汤治疗不效可体会到:辨证只辨清六经是不够的,还必须辨清方证,才能做到药到病除。

胡老用经方治疗急慢性下利皆有丰富经验,即使对霍乱也治愈不少,曾讲过用伏龙肝、白矾治疗有卓效。给服白矾水其觉甜,可徐徐饮之,待觉涩则止后服,可止泄、防止脱水。经验宝贵,惜未见治验病例,仅此简述。