孔光一停诊 孔光一诊治小儿外感咳嗽
孔老从事温病的教学与研究近60 年,在总结前人的基础上,结合临床实际,提出了肺、少阳、肾三者在温病传变与诊治上密切相关的理论。《灵枢·本输篇》有云:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”。这句话是孔老学术理论的一个支持点。
对于卫气的理解,孔老提出了“卫气实根于下焦,资发于中焦,而宣发于上焦”之说,并认为:“卫气是以阴为基,以阳为用”。通过卫气沟通人体的表里上下阴阳,与肺、少阳、肾三者联系起来,以此联系观看,便会在实际中对于疾病的发病与传变有整体的认识。
对于小儿外感咳嗽的诊治, 以上所论具有现实指导作用。就笔者跟师门诊所见,此类患儿临证可见寒热往来,咳嗽,咽红,口苦,食欲不振,颌下及颈两侧可及肿大淋巴结,小便不利,尿黄赤,甚则尿血。尿检可见红细胞、白细胞、蛋白。
此因肺表失宣,肺气闭郁,邪气内伏少阳;热郁内陷,影响肾的气化功能所致,发病急,传变快,多见卫营同病,甚则伤阴动血。孔老讲求治病的层次与整体相结合, 多以宣开肺气为切入点,兼以和解少阳、滋肾清热为法。
因肺主气司呼吸,为水上之源,治节出焉,在气机运行与津液敷布方面起主导作用;且肺为清肃之脏,不喜闭郁,吴鞠通以“上焦如羽”来比喻温病初起,故只要用辛散轻清的方药以宣开肺气,驱邪外出,就可以达到祛邪而不伤正的目的。
病入少阳, 则病邪已离太阳之表,而又未入阳明之里,少阳经以相火主令,足少阳以甲木而化气于相火,顺则下蛰而温肾水,逆则上炎而刑肺金,故少阳经最易病火,病则相火上炎,枢机不利,相火内郁,则刑肺金,当以清凉和解之法,调少阳枢机以利热外解。
温病经热不解,外泄无路,必烁脏阴,其肺脾肝肾精液,久为相火煎熬,益以燥热燔蒸,脏阴必至枯竭,是当滋其脏阴,泄其腑热,勿令阳亢而阴亡也,故以滋肾清热法,如此表里兼顾,清里和中、宣上透表、疏调三焦并行不悖。 2 诊治与方药的选取
针对小儿特点,为弥补问诊的不足,孔老采取查色脉、观指纹、望咽喉、听声音,并与触诊相结合的诊断方法,以对病情有全面了解。如小儿感冒咳嗽,其脉浮象,虽无发热等表证之象,但仍需于宣肺方中参以透表。对于幼儿多以指纹诊断为依据,分三关而定表里、虚实、气血之辨。
关于咽部望诊和颈部淋巴结触诊,是孔师很有特色的诊断方法。在小儿感冒咳嗽中如有扁体红大,为邪势较盛,当于宣肺利咽方中加大解毒清热之力, 兼舌质红干者,增甘寒益阴之品。如触及颈部淋巴结节,则于宣透清热之余,必兼分利散结之品。
治疗本着先表后里、先上后下的原则,发热等外证显著时,先以宣肺解表。孔老强调解表药多是辛窜之品,不可多服,根据小儿脏腑娇嫩、脾胃不足的特点,表证既解,必以资培脾土而达培土生金之效。临床小儿往往肺胃同病,表现为咳嗽、乏力、不思饮食、大便不调,当于宣肺止咳之际,着重和胃。
孔老在选药方面不尚炫奇,唯求平和稳妥,实际运用中善于对仗取用,以协调气机通达为顺。在宣调肺气方面择取前胡与桔梗,宣降相因;在清透方面选用菊花、连翘、黄芩、赤芍、玄参而表里两清。
孔老认为赤芍、玄参为通利散结、清热解毒之品,虽在表证气分,如咽喉红肿,伏热已显,则与前胡、桔梗、僵蚕、牛蒡、菊花、连翘等宣透之药相配,既可趋上利咽,表里两清,又能避用苦寒化燥伤阴。
从选药中也可看出孔师善用轻灵之品, 不碍人体活泼之气机,尤其针对小儿则更为适合。此外选取神曲、陈皮、甘草等和中之味,意在治上不犯中,亦可制约寒凉之药,于小儿脾胃尚弱之特点尤为贴切。针对小儿感咳多为发热之遗,如热邪羁留当选板蓝根等清热解毒之品以应之,并酌情选用浙贝、川贝等化痰散结之品,使组方臻于全面。若久咳缠绵者,沙参、百部当斟酌选用。
3 病案举例
例1.患儿,女,3 岁,2008 年9 月8 日初诊。发热1 周,体温最高达39.6℃,咳嗽,恶吐,头痛,腹痛,便稀,少汗,根薄腻,脉弦数,曾静脉滴注阿奇霉素5 天。处方:金银花10 g,连翘15 g,桔梗10 g,僵蚕10 g,黄芩10 g,前胡10 g,苏梗10 g,黄连3 g,甘草5 g,神曲15 g,板蓝根10 g,半夏6 g,荆芥穗8 g,赤芍10 g, 柴胡8 g,麦冬15 g, 陈皮4 g。
5剂,水煎服。
2008 年9 月12 日复诊,药后热退显效,咳减,便畅,矢气多。原方去荆芥穗、板蓝根,加炒山栀5 g、厚朴6 g,继服5 剂。 2008 年9 月16 日三诊, 热未起, 咳少, 便略干,食可。去神曲,加玄参8 g、山栀6 g,水煎服,嘱服5 剂。
按:此童高热反复1 周,咳嗽,吐利,是表邪不解,内犯脾胃,需肺胃同治,兼调少阳枢机以利热外解。初诊宣上透表,兼和脾胃,药用成人之量,以其热势正张也。银花、连翘解热透表,辅以荆芥穗更见其功;前胡、桔梗、僵蚕宣肺利咽止咳而通应皮毛亦助表解,内合赤芍、板蓝根而致清热解毒之用。
苏梗、黄连取连苏饮之义,合以半夏、甘草、陈皮、神曲可和肠胃以治吐利,取麦冬之清润以滋胃阴顾肺体可防高热伤津。热起反复以柴胡、黄芩责求少阳而宣其郁热而助透达,取“体若燔炭,汗出而散”“郁火发之”之义。
如此表里兼顾,清里和中、宣上透表并行不悖,病之来去,自可洞晓也。二诊去荆芥穗以防辛温过用, 热退邪解去板蓝根而增入山栀、厚朴,意在调脾以泻其内羁之热。三诊加玄参取高热之后护阴之义,且有清热解毒之功,协山栀通便泻热,可防热势复起。
例2.患儿,女,4 岁2008 年12 月15 日初诊。咽红,易感,咳嗽,发热。颌下淋巴结节累累,食不振,便不畅,舌中后黄腻,右脉弦滑浮。处方:柴胡8 g,前胡8 g,桔梗8 g,黄芩8 g,僵蚕8 g,连翘8 g,银花5 g,苏子4 g,苏梗4 g,赤芍8 g,玄参10 g,川贝4 g,神曲15 g,陈皮4 g,牛蒡子8 g,茅根10 g,甘草4 g,麦冬15 g,半夏6 g。
嘱服5 剂,1 剂药煮好分3 份,服一天半。
2008 年12 月22 日二诊: 发热已退, 鼻音减轻,流涕,脐周痛,便干。原方去神曲、牛蒡子、茅根,加白术5 g,莱菔子4 g,板蓝根8 g,玄参15 g,继服5 剂。
按:此例幼童反复感冒,咳嗽,扁体发炎,颌下及颈部结节累累,乃邪伏少阳,郁热久矣!热郁于内,三焦气机失疏,则易招致外邪侵犯。初诊宣肺调中,疏调三焦。前胡、柴胡并用从肺与少阳一同宣疏,合桔梗、僵蚕、苏子、苏梗、半夏可宣肺利咽开在上之郁闭, 并之川贝化痰散结以助驱邪清热; 麦冬以滋肺胃,协黄芩、连翘、银花、牛蒡子清透上焦之郁热,并赤芍、玄参可利咽解毒清热;合茅根清利里热而达标本表里之治。
神曲、陈皮、甘草和中开胃,助上下宣通。此治正是考虑肺与少阳之关系而协治共调。二诊去神曲、牛蒡、茅根加白术、莱菔子。
