江苏省苏州市陆留生 大病保险“太仓模式”促建美丽中国——专访江苏省太仓市委书记陆留生

该政策实施一年来,惠及全市所有大病患者2604人,彻底消除了因病返贫的家庭。

如果说几年前“保基本”的“湛江模式”更适用于欠发达地区,那么现在“保重病”的“太仓模式”更适用于经济发达地区。该模式更符合社会经济民生发展现状,防止病患家庭因病返贫,使社会经济发展更趋均衡。

那么,什么是“太仓模式”,其闪光点在哪?带着这些问题,记者近日来到江苏太仓市,实地采访了太仓市委书记陆留生。

因病返贫触动了我们

苏州太仓,素有“锦绣江南金太仓”的美誉,而太仓最突出优势是城乡发展一体化水平高、城镇化水平高,太仓的城镇化丝毫不亚于欧洲,关键是太仓还有良好的社会保障体系为依托,太仓市委书记陆留生自信地对记者说。为什么大病医保发端于太仓?就这个话题,记者与陆留生聊了起来。

陆留生对记者说:“太仓城乡医保并轨先于全国,但却存在广覆盖、低水平的问题。那时我在市长任上,当时在经济富裕的太仓确实还有一部分贫困户,农村约有1.8万人,城市3.8万人。我到基层慰问贫困户时,目睹了患大病的家庭因病返贫的窘境,一方面,这些家庭丧失了劳动力;另一方面,治疗需要巨额医疗费,钱都借不到,子女负担较重,家庭苦不堪言。我心里真不是滋味儿,想送点米、油,但也解决不了大问题。”

如何使这些患大病的家庭不再因病返贫呢?

“我们对全市几年医保的数据分析后发现,每年有200到300人住院医疗费用在15万元以上,约占参保人数的5%,实际结报率仅为50%多一点,这种情况下,因病致贫现象还是时有发生。”陆留生说。

要解决因病致贫问题,还需在保障制度广覆盖的前提下突出保障重点。太仓市在医疗保障政策上推出了四个倾斜:向老年人倾斜、向大病患者倾斜、向特别群体倾斜、向基层医疗机构倾斜。

当时,政府正进行机构改革,这些政策操作执行会增加很大工作量,但不能扩编增人,政府应优先考虑花钱买服务。请专业保险公司来具体运作大病保险,这样既节省了大量的人力成本、办公等费用,又有第三方专业保险公司管理,公平、公正地审核,来推进医疗水平的提高。

陆留生形象地比喻太仓大病保险,就犹如“两个杯子”:一个装满了水,代表结余的医保基金;一个是空的,代表患大病需要救助的居民。从满的里拿出3%来,放到空的里面去。在确保基金安全的前提下,不费力气地帮助了需要救助的大病患者的好事情,为什么不做?况且这些钱本来就是老百姓的,现在重新花在他们身上,没有什么不合理的。

市政府设计了公开招标书,人保健康一举中标,一年下来成效显著。

实施一年,陆留生发现,实际报销比例普遍达到80%以上,惠及全市所有大病患者2604人。尤其是207名总费用在15万元以上大病患者,实际报销比例更高,减负的作用更明显。

创新:引入商业保险“再保险”

“太仓模式”最大的特点之一,就是引入商业保险公司经办管理。商业保险给很多人的印象是“参保易,理赔难”,让他们经办大病医保基金,会不会有风险?

“不会,我们制定规则,它们只是具体执行,主动权在我们手上。”陆留生说。中标的人保健康江苏分公司总经理王笋介绍说:“经办管理大病再保险业务,人社局与公司联合办公,监控措施很具体。”

去年7月底,保险公司和人社局设立联合办公室,开发了一个信息系统,并与医保结算网络连接。保险公司招聘6名专业人员做驻院代表。驻院代表赵丁逸是一名药学管理专业大学毕业生,“每周要花三四天时间去驻院巡查,记录不合理的诊疗行为。”他说道。

经办经费约占保费的4.5%,扣除赔款支出与各项成本支出后,项目结余率约为5%。“赢得了市场、政府的认同,也产生了合理的经济效益。人保健康定期开展义诊活动,太仓市民积极参与,普及了保险和健康知识。”王笋说。

保险公司毕竟是要盈利的,会不会把钱留给自己,不给参保人理赔?

陆留生说:“我们和保险公司有联合办公的再保险结算系统,可以实时监控;而且符合再保险条件的,我们事先已掌握,因为他们先要从基本医保基金报销。此外,年终我们要考核成本费用,如果结余,要提取50%作为调剂金,或是鼓励参与社会医疗救助;没有结余,由保险公司自负亏损的50%。”

“再保险”钱从哪里来

社保部门根据医院提供近三年的数据,估算出太仓大病保险报销一年需要的金额在2000万元左右。据此,太仓市政府决定,政府和老百姓都不用新增投入,从医保结余中筹集。

有关资料显示,太仓市在2011年医保基金使用年度,共筹集了2168万元用于大病再保险,仅仅动用了太仓基本医保累计结余基金6亿多元中的3%。对此,陆留生表示:“差不多是结余基金的利息钱,丝毫不影响医保基金的安全性,却实现了大病再保险全覆盖,在当年使2604名大病患者获益。”

在陆留生看来,上述周到而实惠的方案,正是由于政府主导才得以顺利实现。他一直强调,“大病再保险”是基本医保制度的延伸和放大,而不能简单地理解为“政府去购买商业保险机构推出的一个医保产品”。

事实上,太仓“大病再保险”制度都体现了政府意图。比如个人自付医疗费用起付线1万元,这是当地农民年人均可支配收入的一半,被认为是家庭支付能力的“警戒线”。

此外,为了体现公平,“大病再保险”确立了“保必须、防奢侈”的理念,据此执行“十不报”原则,把特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等都排除在外。

基金结余的3%足够大病人群的补偿费用。提高了报销比例,却不用老百姓再额外掏钱。陆留生说,一年下来,大病补充医保筹资2168万元,已经把大病基本全部兜住,就连在太仓的外地务工人员也不例外。

记者了解到,太仓人均预期寿命达到82岁,老龄化程度较高。与之带来的问题是,慢性病发病率较高,医保的支付压力比较大。从当前看,基本医保累计结余达到几亿元,但是,随着老龄化程度的加深,这些资金能不能承受大病再保险的支付压力?

陆留生表示,医保部门在对前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状进行详细测算、分析的基础上,把保障范围、待遇水平和筹资标准等作为基本要素,进行了政策、制度设计,目前完全不会有风险。即使有风险,我们也会及时考虑财政投入一部分、个人参与缴一部分的方案,来扩大筹资渠道和规模。

保险公司也推出“三位一体”风险管控机制,将病前健康管理、病中医疗管理、病后赔付管理三个环节衔接,加上支付方式的改革、驻院代表的日常巡查、专家的审查,能较好地控制结报费用。

成效:上百家庭避免因病致贫

根据太仓市政府提供的数据,2011年医保资金使用年度,占当地医保参保人员总数4%。的参保人员受益。受益最多的一位患者通过“二次报销”,拿到10.4万元的大病保险补助。职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到了81.

0%和70.1%,在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。207名住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者,实际报销比例达80%以上。而在此前,由于不少大病所需的药物都是自费项目,大病患者报销的比例只有50%,甚至低于当地医疗费用报销的平均水平,“如果没有这个补助,可能100个家庭就重新致贫了”。

在陆留生看来,通过大病保险提高大病患者的报销比例,意味着医保在普惠的基础上实现了特惠,向大病患者倾斜,减少他们因病致贫的风险。

据记者了解,在太仓推行“大病医保再保险”政策之初,也有不少不同的声音出现。

陆留生告诉记者:“有人说引入商业保险公司,就是趁机让保险公司发财,有人也可以从中捞一笔,不然干吗要选这家公司?”类似的声音在此次全国范围推行医保新政时也有显现。不过,据陆留生介绍,在政策制定之初他们就考虑到这方面的风险和质疑,选择合作保险公司就是通过招标方式确认的。

合同约定后者承办当地大病保险项目的经办服务费为4.5%,在“保本微利”的基础上,双方结余共享风险共担,年度筹资有结余的,双方各得50%,返还医保基金;年度出险的,扣除经办服务费后,双方各承担50%。

从第一年的实际运行结果来看,2011年度,人保健康江苏分公司经办的大病医保项目共筹资2037.2万元,扣除赔付与各项成本支出后,结余率约5%,“不可能让人家亏钱,更不可能让它借此发大财。

他们当时说我们这个设计是个‘鸡肋’,这就对了,要是设计成一块‘鸡胸’,那就事与愿违了,既没有高效用好医保结余基金,同时也会给专业保险公司的社会形象带来负面影响。”陆留生认为,推行大病医保新政,除了坚持政府主导外,还要加强“过度用药”、“奢华医疗”的监督完善,树立起专业保险机构良好的社会形象。

陆留生说:“政策接下来的一个运作方向就是引入监督机制,在对于用药是否过度的评判上,可能会考虑聘请权威的医疗专家进行界定,我们说了不算,医院方面说了也不算,以专家的评定结果为准。我们这个政策就是为最急需的大病患者服务的,对于过度用药和奢华医疗,坚决说不。”

除此以外,陆留生表示接下来将会进一步提高赔付效能,目前该政策执行的是次月赔付,未来对因特殊情况急需用钱的部分大病患者,将做到当月赔付。

这体现了太仓大病补充医保的一个最突出优点:关注实际负担。太仓在最初进行制度设计时,就突破了病种和报销封顶线的限制,而是按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准;此外,医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数,大大提高了实际报销比例,这在全国应属首创。

“太仓模式”成为中国大病医保方案的蓝本。今年8月30日,国务院六部委正式公布大病医保新政《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚表示,城乡居民大病医疗保险主要是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,即个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上,再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%。

本质上,“太仓模式”的应用与地方经济的发展并无本质关系,要实现方案的可持续性,关键在于把握好每一个环节设计和对数据的精准分析,而不在于筹资额度的多少。

陆留生对记者说:“建设美丽中国,党的十八大把关注民生放在突出位置,太仓的社会保障将持续升级。随着政府财力和个人收入的提高,我们将抓紧构建政府、个人与保险机构三方共担的大病保险机制,大病保险保障范围和幅度也将不断扩大和提升。”

为解决因病致贫问题,太仓市在医疗保障政策上推出了四个倾斜:向老年人倾斜、向大病患者倾斜、向特别群体倾斜、向基层医疗机构倾斜。

“太仓模式”最大的特点之一,就是引入商业保险公司经办管理。太仓市建立了与保险公司联合办公的再保险结算系统,可以实时监控大病医保再保险数据。

购买再保险的费用来自太仓市基本医保累计结余基金,提高了报销比例,不用老百姓额外掏钱。

通过大病保险提高大病患者的报销比例,意味着医保在普惠的基础上实现了特惠,向大病患者倾斜。

人物小档案:

陆留生,男,江苏吴江人,大学学历,研究员级高级工程师,1983年7月参加工作,1991年4月加入中国共产党。曾任苏州市交通局局长助理、副局长、局长,太仓市委副书记、市长,太仓港经济开发区党工委副书记、管委会主任。

现任太仓市委书记、太仓港经济开发区党工委书记。                                                           (来自:《中国保险报》 记者:祖兆林)