李建平专家 李建平:《H型高血压与诊疗专家共识》解读

2016年7月9~10日,北京大学心血管转化医学论坛2016暨首届北京大学国际心脏康复教育论坛在北京丽亭华苑酒店顺利召开。会上,来自北京大学第一医院心内科的李建平教授做了题为“《H型高血压与诊疗专家共识》解读”的精彩报告。

2016年3月,《H型高血压诊断与治疗专家共识》发表于《中华高血压杂志》。制定该共识的目的是从我国高血压人群自身特征出发,制定符合人群特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案,应对我国卒中高发的现状,并为高血压患者的精准治疗提供可能性。

流行病学数据显示,中国的卒中发病率在世界范围内是最高的;现患人数、死亡率及年住院费用给国家、社会及家庭带来了巨大的负担。2014及2015年的中国心血管病报告显示,心脑血管疾病已经超越了感染及肿瘤,成为导致中国居民死亡的第一大原因,而脑血管病又在心脑血管病中占据了最大比重。

在各类危险因素当中,高血压无疑是心脑血管疾病的首位危险因素。与欧美人群相比,同等程度血压升高的中国人群更易发生卒中;在以往的临床试验中,中国人群的卒中发生率也高于冠心病发生率。在此背景下,我们认为有必要制定这一共识。

一、H型高血压基本概念

中国高血压患者中约75%存在高同型半胱氨酸(HCY)升高(≥10μmol/L),而这种伴有HCY升高的高血压即为H型高血压。同型半胱氨酸的升高是环境因素和遗传因素交互作用的结果,比如MTHFR 677位单核苷酸的多态性及饮食中缺乏叶酸均可致同型半胱氨酸的升高。对比中美人群卒中发病原因可以发现,H型高血压、叶酸缺乏及MTHFR TT基因多态性是导致中国人群卒中高发的重要因素。

二、H型高血压与卒中预防的循证医学证据

H型高血压与卒中发病相关证据

2002年发表于《BMJ》的汇总分析发现,同型半胱氨酸水平每升高5μmol/L使冠心病发病风险增加33%,使卒中发病风险增加59%;而同型半胱氨酸水平每降低3μmol/L,受试者冠心病及卒中风险也有不同程度的降低,当然卒中风险降低更加明显。2015年发表于《J Transl Intern Med》的研究显示,高血压合并高同型半胱氨酸显著增加受试者的卒中风险。

2010年发表于《J Neurol Sci》的研究发现,高同型半胱氨酸与高血压对卒中的联合作用强于其他危险因素,包括高胆固醇血症、吸烟。同型半胱氨酸可全程参与动脉粥样硬化的发生与发展,影响内皮细胞及内质网、破坏机体凝血和纤溶之间平衡、引起血管平滑肌细胞的增至和胶原合成,增加血管事件风险。

同型半胱氨酸和半胱氨酸竞争CSE酶,导致H2S的含量降低,继而活化血管内皮ACE,促进细胞内肾素合成,促进肾素从细胞内的分泌,导致循环肾素水平增加。以往的研究发现,同型半胱氨酸水平与心脑血管疾病之间基本呈现剂量效应关系,特别是从血浆同型半胱氨酸水平6.3μmol/L起。

控制HCY水平与卒中风险降低

2006年发表于《Lancet》的中国荟萃分析显示,补充叶酸可使卒中风险显著降低(18%)。48家国际著名大学和研究所荟萃分析支持在未强化叶酸地区卒中风险下降显著。为验证上述结果,我们启动了迄今为止全球最大规模的“中国卒中一级预防研究”(n=20702),旨在探究在降压治疗基础上联合补充叶酸能否降低高血压患者的卒中风险。结果显示,在降压基础上补充叶酸可使中国高血压人群的首发卒中风险降低21%。

三、H型高血压的诊断与治疗建议

诊断

所有高血压患者都应进行同型半胱氨酸检测,高同型半胱氨酸的诊断标准是血HCY≥10μmol/L。2010年版中国高血压指南在传统心血管危险因素的基础上增加了血同型半胱氨酸升高(≥10μmol/L)。

危险分层

以往高血压患者的危险分层都依赖于血压水平、靶器官损害及相关的临床情况,进行危险分层以制定降压治疗策略。H型高血压患者需要在评估传统危险因素的基础上,再分析血清叶酸水平、MTHFR-677TT基因型,确定卒中发病风险。

治疗

一般性治疗包括生活方式干预,推荐尽可能多的摄入富含叶酸的食物(动物肝脏、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等),因为正常膳食很难摄入每天0.4mg以上的叶酸。药物治疗包括降压联合补充叶酸;能耐受的高血压患者推荐含有叶酸的固定复方制剂降压药物;如果固定复方制剂使用后血压不能达标,可以联合使用其他种类的降压药。