[健康财富]附属九院口腔外科张伟杰教授谈如何缓解三叉神经痛[图]

三叉神经痛常让患者痛不欲生,故有“天下第一痛”之名,但因其常常以牙痛为主要表现,极易发生漏诊误诊。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科主任医师张伟杰教授告知,80%的三叉神经痛患者第一时间会前往口腔科治病,但牙病久治不愈,反反复复,让患者痛苦不堪。那到底有没有良方可以制住这天下第一痛呢?本期就请张伟杰教授给三叉神经痛患者指点迷津。    

三叉神经痛的发病概况

张教授介绍,早在1777年西方医学就对三叉神经痛有了完整的文献记载,1998年西方国家对其制订了明确的诊断标准。就目前发病率来看,每年新发病人每10万人中就有4~5个,整体发病率为10万人中40个左右。

男女比例也有差别,男性患者较女性患者少,男性患者为每10万个人中有40~70个,女性患者每10万人中有50~100个。三叉神经痛的发病部位,左、右侧发病概率差不多,双侧发病较少,且疼痛局限于三叉神经分布区域,很少会超出这个部位。三叉神经的三支神经中第二、第三支发病最多。    

三叉神经痛的病因主要为:1、肿瘤压迫;2、颅内血管压迫;3、其他原因,如炎症、多发性硬化症等也可以导致三叉神经痛。这其中肿瘤压迫占了2%~5%,80%~90%的患者是血管压迫所致。因此针对于三叉神经痛的治疗,解决血管压迫为病因治疗。    

疼痛发作有三性

三叉神经痛,顾名思义是以疼痛为主的疾病。张教授说,这个疼痛又有自己的特点,可以表现出“三性”,即阵发性、剧烈性、短暂性。    

阵发性:疼痛突然发生,不分地点场合,无法预计,说发作就发作。发作几秒后,疼痛会停止,过一段时间后疼痛又会发作,然后再停止。疼痛缓解的时间,可以是几分钟、几小时,也可以是几天,甚至于几个月。    

剧烈性:疼痛一旦发作,因疼痛无法忍受,患者会做出各种肢体动作,如捂住半张脸,人缩成一团,自己打脸,头撞击墙……其剧烈程度只有患者才能了解,旁人往往无法体会。    

短暂性:疼痛虽然剧烈,但是发作时间往往只有几秒,疼一会儿就好了。缓解期内患者与正常人无差别。    

同时,张教授指出,近一半三叉神经痛有“扳机点”。在脸部皮肤上或者牙齿上有一个“点”,患者一旦触及此点就会立即发生疼痛,这个点就是扳机点。患者扳机点所处的皮肤或者牙齿的卫生状况往往极差,就算在就诊的时候患者也不愿让医生碰触这个扳机点。另外,扳机点在每个患者的身上是不一致的,在同一个患者的身上扳机点过一段时间后也可能会发生改变。    

张教授提醒,一旦有了上述临床表现,就要考虑三叉神经痛的可能性,及时排查,以免一误再误。    

鉴别诊断不可少

说起三叉神经痛的诊断,张教授告知,一方面要注重上述介绍的临床表现,另一方面也要借助现代影像学技术。    

张教授说,由于三叉神经痛在不发作的时候做检查都很正常,功能、表情都正常,查不出一个阳性体征,所以过去认为对三叉神经痛做影像学检查仅仅为了排除肿瘤原因。但是现在技术进步了,颅脑的磁共振血管成像技术(MRTA)能够很容易地分辨出神经是否被血管压迫住了,所以如今有了三叉神经痛的临床表现后,也要求患者做一下MRTA,这样既可以排除肿瘤,又可以寻找压迫血管,为微血管减压手术提供影像学的指征。

张教授提醒,对三叉神经痛做诊断,一定要注重鉴别诊断。    

首先,要与牙痛做鉴别,这是最常见的容易误诊的,因为三叉神经痛最常表现为面颊部的疼痛。牙痛可被误诊为三叉神经痛,三叉神经痛也可被误诊为牙痛,两者极易混淆。所以提醒久治不愈的牙痛患者一定不能忽视三叉神经痛的可能性。    

第二,要与副鼻窦炎、颞颌关节痛、偏头痛等做鉴别。    

第三,要与颌面部的恶性肿瘤做鉴别。诊断三叉神经痛之前,一定要排除恶性肿瘤,后者可是会对患者的生命造成威胁,切不可发生误诊漏诊。    

第四,要与舌咽神经痛做鉴别。其与三叉神经痛非常相似,只是疼痛部位不完全一样。临床上三叉神经痛患者中约有1%会合并舌咽神经痛。鉴别方法可以通过做舌咽神经封闭来进行,如果打了封闭后疼痛减轻了,那么就可以说明有舌咽神经痛存在。

或者发作时做三叉神经的封闭,看疼痛是否缓解,如果脸都麻了,但是疼痛还是无法缓解,那么也可以说明存在舌咽神经痛。之所以要做这样的鉴别,是为了决定手术的范围,如果患者存在舌咽神经痛,但没有被鉴别出来,那么即便做了三叉神经痛的手术,手术后的效果也不会好。    

巧手妙招解决疼痛之苦

那么现代医学如何解除这天下第一痛之苦呢?其实方法还是不少的。张教授介绍,从保守治疗到手术治疗,这其中经历了不少的演变,方法也越来越精良,效果也越来越好,天下第一痛已经没有那么可怕了,目前完全可以被制服。    

张教授介绍,目前临床治疗三叉神经痛的治疗原则是:有序个体化治疗。    

对于初发病人,首先通过药物治疗。药物以卡马西平和奥卡西平为一线用药,这也是经典的治疗方案。卡马西平从上世纪70年代开始用于治疗三叉神经痛,有一项16年的随访调查显示,其有效率为48%左右;但卡马西平长期使用,其副作用还是比较多的,如头晕嗜睡、白细胞下降、肝肾功能的损害以及过敏等。

奥卡西平于1996年开始用于三叉神经痛的治疗,其疗效和卡马西平差不多,但副作用小得多,过敏发生率较低。还可以合并二线、三线药物治疗。张教授说,需根据患者的具体情况选择不同的药物治疗。    

临床有患者询问,除了药物治疗之外,是否还有其他比较好的保守治疗的方法呢?张教授告知,过去也有一些封闭治疗、理疗、针灸、埋线等用于三叉神经痛的治疗,但是临床观察下来,这些方法的效果都欠佳,因此现在已经很少再用这些方法了,现在保守治疗还是以药物治疗为主。    

张教授说,如果药物治疗失败了,患者三叉神经痛的疼痛症状没有改善,那么可以考虑手术治疗。外科手术分三个层次:    

第一层:颅外段。包括神经撕脱、骨腔病灶刮扒、打无水酒精、冷冻,但是效果都不佳,复发率非常高,可达60%~70%的复发率,而且牺牲了神经的感觉功能,因此近年来这些方法已经被淘汰了。    

第二层:颅底段。主要有三种方法:第一种为射频温控热凝术;第二种为微囊加压术;第三种为无水甘油注射法。    

微囊加压术从1978年开始用于治疗三叉神经痛,即在半月神经节处放置一个小气囊,通过渐进充气把三叉神经压扁,从而把感觉传导阻断掉。但由于其穿刺难度大,因此国内现在很少做这个手术。    

无水甘油注射从1981年开始进行,但是各组报道差别大,疗效不确定,药物易误入颅内,因此国内目前也很少做。    

目前国内做的比较多的是射频温控热凝术,因其安全性高,费用低,疗效好,所以认为值得在发展中国家推广。此方法源于上世纪60年代,首先采用的是电凝手术刀去烫三叉神经,但是温度难以控制,很容易引发并发症,直至上世纪70年代,射频温控热凝仪才得以推广,这样能够控制温度,让神经组织蛋白发生热凝固从而阻断感觉神经传导。

张教授在国内首先提倡采用CT定位射频温控热凝术来治疗三叉神经痛,安全性和精确性得以提高,大大减少并发症。

目前国内温度主要控制在80℃,因为温度越高复发率就越低,有效率达90%,不过相应带来的是脸麻的副作用;国外控温在65℃~70℃,相对来说麻木的副作用是减轻了,但是复发率会高一点。    

第三层:颅内段。主要有两种方法,第一种为微血管减压术;第二种为感觉根切断术。    

感觉根切断术,其并发症较多,如咀嚼肌功能减退,严重的脸麻。因此这种方法国际上做得也非常少。    

微血管减压术,于1965年在临床应用,1967年加入显微镜以后被正式命名为微血管减压术。这是一种针对病因的治疗,术后复发率低,一般为小于10%的复发率。手术的并发症也少,脸麻为10%左右。但是毕竟是颅内的手术,相应的手术风险也比较高,有一定的死亡率为1‰~2‰。因此一定需要有严格的手术指征,有影像学诊断,还要进行评分,才能做这项手术。    

张教授介绍,除了上述方法之外,还可以进行放疗,即通过伽马刀治疗。但伽马刀治疗费用大,定位难,牵涉设备问题,基层医院不易开展。不过张教授所在的上海市第九人民医院口腔外科对这项技术进行了改进,用长X射线照射半月神经节进行治疗,目前做了100多例病人,对身体条件差、高龄的病人来说是个不错的选择。    

张教授说,医学总是在进步的,医学界正在不断地改进原有的方法,创造新的方法,力争可以完全制服这天下第一痛,解除患者之苦。     

名医简介

张伟杰  

主任医师,教授,硕士生导师,上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科副主任。主要从事专业为口腔颌面部神经性疾病及感染性疾病,曾在国内推广采用CT定位射频温控热凝术和内镜辅助微血管减压术治疗三叉神经痛,建立了口腔颌面部多间隙严重感染治疗规范和原则。参与出版专著8部,发表论文15余篇,其中SCI收录5篇,曾承担上海市科教委、高教部、市重点学科等科研项目10余项。    

来源:《健康财富》 2015.12.10 海上名医专栏   

原题:上海九院口腔外科主任医师张伟杰教授教您如何缓解三叉神经痛