同济医院叶刚 【专家讲座】同济大学附属同济医院疼痛科叶刚主任:慢性颈肩腰腿痛

答:首先再次感谢来自大洋彼岸Tbag版主对此次网络讲座的关注与支持,同时也推荐国内从事疼痛诊疗的同行认真学习并付诸实施国外对慢性颈肩腰腿痛的诊疗理念,当然因国内外经济基础及主客观的原因,国内就诊的患者病情一般较重且复杂,我个人观点是在排除“肿瘤、结核、化脓、血管、病毒、免疫、心理等因素”的的基础上去探寻颈肩腰腿痛的发病原因,鉴别清椎管内病变?椎管外病变?椎管内、外混合病变?的基础上针对致痛原因确定个性化的临床治疗方案,而后注重生物力学,进行患者教育,给出康复治疗方案,以确保疗效/预防复发,早日回归社会/回归自然。

国内已经有人开始关注这个系统,但来指导门诊处理非手术/炎症/肿瘤等还不太多,因为国内的医疗体系和患者传统观念的缘故,首诊于疼痛科、康复医学科的早期疼痛患者还不多,就拿颈肩腰腿痛来讲,也是慢性顽固性的居多,大多首诊于骨科,对您提到的国外新的概念只能是选择性的吸收,并大多应用在临床治疗后的康复治疗中。

附1:麦肯基疗法 "麦肯基"英文名称McKenzie,是由澳大利亚Robin McKenzie先生独创的一种专门治疗颈肩腰腿痛的技术。该技术是目前治疗颈肩腰腿痛的最新非手术疗法。具有安全、见效快、疗程短、容易预防复发的特点。

受到全世界的物理治疗师和医师的认可。Robin McKenzie先生也因为对腰椎研究所作的贡献,于1983年被国际腰椎研究会接受为会员,并在1982年成立了McKenzie国际学院,用以研究McKenzie技术和向全世界推广该技术。

McKenzie先生认为坐姿不良和反复低头弯腰是造成颈肩腰腿痛的重要因素,因此,正确姿势的维持和有针对性的运动会消除患者颈肩腰腿痛的症状。

McKenzie先生为此设计了一套完整的评估表,通过详细的体检和运动试验,确定适合患者的姿势、运动或手法并施以治疗,患者的疼痛、麻木、发胀等症状会在数天之内缓解甚至消失,而不需任何药物或是手术。

McKenzie技术还有一个特点就是在患者掌握了适合自己的运动方式后,即使以后因为劳累而导致颈腰痛,也不必马上来医院找医生,自己在家做特定的运动就可以缓解症状。(若在特殊情况下做运动时症状加重,必须停止并来医院找医生重新检查和评估。

) McKenzie方法是治疗颈腰痛的众多方法之一,它的创立与发展都离不开临床实践(很多人都了解该方法的创立过程),是一种非常实用的简便的治疗方法。它的核心部分是对脊柱的力学分析,越是符合人体正常脊柱生理曲线的姿势,越是正确的力线关系。

对一个具体的患者,首先需要分析他的问题的原因是否是力学因素,首先排除严重的病理变化是非常重要的。如果确定是力学因素,第二步,分析力的方向,只有知道错误的力线方向,才能选择正确的力的方向进行治疗。

例如办公室职员久坐后出现症状,他最可能的错误的力线是颈椎和/或腰椎过久的屈曲, 我们可以通过麦氏经典的反复运动试验来证实该判断,其后,可以给出治疗处方:治疗力的方向——伸展原则,治疗力的力度——姿势或运动或手法,治疗力的频度——每2小时1次或每天2次等等因人而异。

Mckenzie认为治疗颈痛和腰痛最有效的姿势是能够保持腰部生理曲度的坐姿和卧姿,可借助腰枕,绝对避免弓背坐姿和颈前突位。

Mckenzie还强调即使再好的姿势时间久了都会引起不适,所以常常变换体位很重要。听说美国学生上课可以把脚翘在桌子上来变换姿势,老师也不管,不知是真的还是假的。

麦氏方法的精髓在于力学诊断,治疗方案依赖于诊断,治疗手段就是力,最重要的是力的方向,或是屈曲,或是伸展,或是侧方;最见水平的就是力度,要恰到好处,太轻了不管用,太重了加重症状,在力度中选择患者自我治疗或医务人员治疗,选择用静态姿势或用动态的运动,选择用负重体位或非负重体位,选择治疗手法的轻重等等;而治疗的频度根据目的(维持疗效、预防复法)确定。

McKenzie方法是治疗颈腰痛的众多方法之一,它的创立与发展都离不开临床实践(很多人都了解该方法的创立过程),是一种非常实用的简便的治疗方法。

它的核心部分是对脊柱的力学分析,越是符合人体正常脊柱生理曲线的姿势,越是正确的力线关系。

对一个具体的患者,首先需要分析他的问题的原因是否是力学因素,首先排除严重的病理变化是非常重要的。如果确定是力学因素,第二步,分析力的方向,只有知道错误的力线方向,才能选择正确的力的方向进行治疗。例如办公室职员久坐后出现症状,他最可能的错误的力线是颈椎和/或腰椎过久的屈曲, 我们可以通过麦氏经典的反复运动试验来证实该判断,其后,可以给出治疗处方:治疗力的方向——伸展原则,治疗力的力度——姿势或运动或手法,治疗力的频度——每2小时1次或每天2次等等因人而异。

如果是一个油漆工,在天花板作业时出现腰痛,他最可能的错误的力学问题是腰椎过度伸展,同样需要通过检查确定后,才能决定治疗方案:治疗力的方向——屈曲原则,力度——自我卧位腰椎屈曲(假设,根据临床检查结果决定),频度——每2小时1次直至症状体征消失。

出租车司机的工作体位是坐位,如果他的腰痛多发生于久坐后,并于久坐后起立困难,从病史中提示可能的力学问题(排除非力学问题后)是过度腰椎屈曲,需要进行运动试验进一步证实最初的判断,然后,从力的方向、力的大小和力的频度入手进行治疗。

脊柱侧弯的患者首先判定疼痛与侧弯的关系,是否出现疼痛症状以前就一直存在脊柱侧弯,麦氏方法可以帮助急性脊柱侧弯的患者,但不能矫正真正的脊柱侧弯——他们需要脊柱外科专家的帮助。

麦肯基技术是治疗颈腰痛的系统理论和方法之一,主要针对由力学问题引起的腰痛.虽然它使用椎间盘移位作为诊断和划分病变严重度的基础,但不等于只适用于椎间盘病变,对于例如:急性腰扭伤,小关节紊乱等等问题,也因为有力学因素的存在,而通过麦氏技术达到一定的治疗的目的.

至于腰肌劳损、第三腰椎横突综合征等,含有除了力学因素以外的问题.

以上是我个人的一点意见. McKenzie方法是诊断加治疗的方法,就其诊断方法,很难与我们所熟知的临床诊断名称一一对应。我们所习惯的诊断方法是基于我们所推测的病理变化的部位和性质,如腰椎间盘突出、慢性腰肌劳损、腰椎管狭窄等等,我们很难证实这些病理改变与患者当时的症状是否是因果关系。

而麦氏诊断方法是探求与症状直接相关的力学因素,不关心具体的病理变化的部位和性质(除外化学性因素),最关心改变了力学关系后患者的症状能否立即发生改变!

就其治疗方法而言,是一套力的应用,不能认为是简单的体操,也不能认为是一种手法(以前曾翻译为麦氏手法),而应该是集正确姿势教育、治疗姿势选择、患者自我运动和治疗师松动术、手法为一体的综合方法。

Mckenzie对腰痛的基本观点 1 腰痛对80%的成年人有影响,是45岁以下人群 最常见的限制活动的原因 。急性腰痛的首次发作为25岁左右 ,35岁时明显 ,发作高峰为 40~ 45岁 。

腰痛的发病率愈来愈高。McKenzie认为:对于腰痛的原因仍有许多不清 楚之处。即使采用最好的医学手段 ,也未必能明确腰痛的原因;X线检查和 临床的相关性仅为中等程度 。

一些预防措施,如就业前的筛选和教育工人搬重物时屈腿直腰等对降低腰痛发病率无明显效果 。而腰痛与工作姿势有密切的关联 。 2 腰痛的自然转归:由于病理因素等原因 ,腰痛可能是自限性的。大约 有44%的腰痛患者不需治疗在1周内好转 ,1个月内好转的百分率为 86% ,2个月内好转的百分率为 92% 。

McKenzie认为 ,虽然腰痛可以是自限性的 ,但是患 者仍存在90%的复发性。复发的患者中有 35%可发展为坐骨神经痛 。

McKenzie同时认为,近年的研究证明以往某些观点欠妥 。以往研究认为腰痛 可以缓 解 ,不成 为严重问题 ,有些研究则认为复发为慢性腰痛 。但 是 ,复发往往是严重的 ,而且复发和慢 性腰痛之间有区别 ,因为慢性疼痛是持续不间断的 ,而复发却存在无痛的间歇时间 。

因此 ,可以这样为 : 认腰痛是一种长期 、反复发作的自限性疾病 。 3 腰痛的易患因素: ( 1)不良坐姿:脊柱后凸 (弓背 )坐 姿可使腰椎处于屈曲位,并使腰 椎后方韧带终点过度牵伸 。

因此 ,McKenzie认 为 不良坐姿可引起或加重痛 。这一观点得到了他人研究的支持。 有研究表明 ,坐位时,当腰椎越趋向后凸位,椎间盘内压力就越大;当腰椎越趋向前凸位,则椎间盘内压就小 。

( 2)屈曲的频度 :人们日常活动中不断进行腰椎屈曲而很少伸展 ,每天大量的时间腰椎处于屈曲状态 。有统计表明 ,腰椎屈曲的频度可高达3 000~ 5 000次 /d, 周而复始 ,腰椎常持续地处于最大屈曲状态而很少处于大 伸展状态 。

以上两种易患因素共同作用 ,且在日常生活中不断重复 ,导致腰椎伸展 活动范围受限 。

4 McKenzie对致痛因素的观点 ( 1) 伤害感受器 :伤害感受器可因机械或化学因素所激 。当机械性力 量大至足以引起紧张、变形时,或当刺激性化学物质浓度足够高时 ,均可刺激伤害感受器 。

伤害感受器在人体内分布较为广泛 。在脊柱韧带之中 ,后纵韧带的伤害感受器最密 ,前纵韧带 、棘间韧带和棘上韧带的伤害感受较少,黄韧带的伤害感受器最少。此外 ,纤维环外层也存有伤害感受器 。

( 2) 化学性疼痛 :是由 炎症 、 结核等病变所致 ;运动可通过机械感 受器调节而减轻疼痛 , 但这种缓解状态不能维持 ;调节体位不会使疼痛消 失; 过度的运动会影响愈合而使疼痛持续达 3周左右 。

( 3) 机械性疼痛 :是由外力引起伤害感受器的紧张 、变形所致 ;无病理改变存在 。其特点为 :任何方向的活动过度或在活动终点位置长时间保持可引起即时疼痛 ,外力终止则疼痛消失 。最形象的例子为“ 弯指综合征 ” ,当将一正常的手指用力向手背方向弯曲片刻 ,即可感到手指的疼痛 ,一旦解除对手指的压力 ,疼痛即可消失 。

这就是所谓的机械性疼痛 ( 4)化学性疼痛和机械性疼痛的区别 :按症状可对两者进行区别 。

前者疼痛症状持续 ,检查中疼痛程度可变化但不消失 ,或可加重,任何运动均导致疼痛,而机械性疼痛在某一动作或体位可使疼痛消失 。 5 McKenzie对下腰痛病理学的观点 : McKenzie认为在脊柱运动过程中所发 生的髓核位置变化(即移动)与椎间盘病变的关系密切 。

脊柱屈曲髓核向后移动 ,脊柱伸展髓核向前移动 。据 McKenzie的临床观察 ,屈曲位是造成椎间 盘病变最常见的原因。

反复的屈曲易引起髓核向后移动 ,导致纤维环内层裂隙 、 椎间盘膨出、 纤维环撕裂等一系列病理改变。 ( 1)椎间盘损伤最初的病理 — — 纤维环内层裂隙 :椎间盘突出始于骨 性椎体终板纤维环的裂隙。

一旦由这一紊乱造成椎间盘损伤 ,即开始自然愈合过程 。椎体的血管组织通过椎体终板裂隙处侵入与其相应的无血管的椎间盘,使间盘内无血供的组织发生移动 ,并在纤维环内层形成瘢痕织 。 ( 2)椎间盘损伤的进一步病理 — — 纤维环放射状或环状裂隙形成 :放 射状裂隙发生后 ,髓核物质占据裂隙形成的空间并进一步使纤维外凸 。

椎 间盘内压对已受损的纤维环产生压力 ,髓核内液体移动通过薄弱了的胶原网,纤维环纤维开始分离 ,裂隙进一步增宽使髓核进入撕裂处加速损伤 ,并导致终板处的分离。

一旦这一过程持续 ,髓核更为显著地向后积聚 裂隙不断受力 ,最终在纤维环外层发生膨出 。 ( 3)椎间盘损伤后期的病理 — — 髓核突出 :当纤维环壁由不断增大的 裂隙而变得更加薄弱时 ,可发生髓核物质的突出 。

此时髓核失去原有的流 体静力学机制 ,脊柱的伸展不再能够使髓核向前移动 ,脊柱的其他位置和 运动也不再影响髓核的位置 。

运用改变体位和运动的治疗方法无效 。 ( 4) 椎间盘损伤后脊柱总的病理特征及发生顺序 :伴随上述病理改变 ,脊柱总的病理特征及发生顺序如下 :椎间盘高度降低 ;相应椎体前倾 , 纤维环前外侧膨出 ;小关节承重并最终退化 。

( 5) 椎间盘退变和纤维环裂隙时的病理特点。与髓核突出相反 ,椎间 盘退化和纤维环裂隙时纤维环壁是完整的;髓核保持流体静力学机制 ;脊柱的位置改变和运动影响髓核的位置 ;运用改变体位和运动的治疗方法有 效 。

( 6)后外侧椎间盘突出的进展过程由椎间盘膨出进展为椎间盘突出的过程中,疼痛的症状加重和/或外周化 。伴随椎间盘病变的进展 ,疼痛的程 度和部位分三步: 第一阶段表现为腰中央部疼痛 ; 第二阶段表现为腰后外侧疼痛 ; 第三阶段表现为臀部和大腿疼痛 ; 第四阶段表现为坐骨神经分布区感觉改变和疼痛 。

机制: 腰中央部疼痛 :椎间盘膨出直接机械性刺激 纤维环后中央或后纵韧带 的伤害感受器而引起疼痛。

一般只有刺激纤维环后中央才产生中央部疼痛 ; 刺激纤维环的左或右后外侧则相应产生左或右侧腰部疼痛 。 臀部和大腿疼痛 :由于硬脊膜受刺激产生牵涉痛 ,影响到其他节段 。

坐骨神经分布区感觉改变和疼痛 :神经根和硬脊膜的直接受压 。临床上 先为疼痛症状 ,然后感觉异常 ,最终感觉和/或运动传导丧失 。 随着突出的进展 ,临床症状的发展可表现为疼痛程度加重 ;疼痛范围 扩大 ; 疼痛症状外周化 ( 向下肢放射) ;疼痛发作频率增加直至形成持 续性疼痛 。

在椎间盘突出的发展过程中 ,同时还要密切注意远端感觉常 , 麻木和运动缺失等神经受损的症状 。 麦肯基疗法主要是针对机械性的疼痛对化学性的疼痛效果不好,再有是它主要是强调伸肌的活动。

对麦肯基观点的质疑 为什么当今的美国大部分康复科班出身的博士都放弃把mckenzie作为临床的唯一呢? 理由是 1。

没有强有力的证据支持它比任何的其他方法更有效。 2。更有说服力的treatment-based classification system的提出 3。mckenzie的原始设计基础是针对 disk herniation,尽管后来修正了一些内容。

附2: Oswestry问卷 该问卷旨在获取腰腿痛对您的生活影响程度的信息,请在每一条中选择最符合您的一项,我们理解您可能觉得每一条中有两项以上符合您的病情,但请您选择最能反应您情况的那一项,谢谢您的合作。

姓名 日期 1. 疼痛程度 ()0 我现在不疼; ()1 我现在疼痛很轻微; ()2 我现在有中等程度的疼痛; ()3 现在疼痛比较严重; ()4 现在疼痛很严重; ()5 现在疼痛无法忍受; 2生活自理(盥洗、穿衣) ()0 我能照料自己,且作这些事的时候不会加重疼痛; ()1 我一般能照料自己,但作这些事的时候会加重疼痛; ()2 照料自己的过程总是伴随疼痛,且需慢慢地、倍加小心地进行; ()3 我需要帮助,但能独立处理大部分个人事物; ()4 我的大部分妆扮工作每天都需要有人帮助; ()5 盥洗、穿衣非常困难,我只能卧床; 3持重 ()0 我能持重,且不会加重疼痛; ()1 我能持重,但会加重疼痛; ()2 疼痛影响我把重物从地上拿起,但如果重物放置合适的话(如,放在桌子上),我仍然能举起; ()3 疼痛影响我持重,但如果轻到中等的重物放置合适的话,我仍然能举起; ()4 我能举很轻的东西; ()5 我不能拿任何东西; 4步行 ()0 疼痛不影响我作任何距离的步行; ()1 疼痛使我步行不能超过1mile; ()2 疼痛使我步行不能超过0.

5mile; ()3 疼痛使我步行不能超过100yards; ()4 我只能扶拐行走; ()5 我大部分时间躺在床上; 5坐 ()0 只要我喜欢,我能坐任何椅子; ()1 只要我喜欢,我能坐我满意的椅子; ()2 疼痛使我不能坐着超过1小时; ()3 疼痛使我不能坐着超过0.

5小时; ()4 疼痛使我不能坐着超过10分钟; ()5 我疼得不能坐: 6站 ()0 我可以随意站,且不会加重疼痛; ()1 我可以随意站,但会加重疼痛; ()2 疼痛使我不能站着超过1小时; ()3 疼痛使我不能站着超过0.

5小时; ()4 疼痛使我不能站着超过10分钟; ()5 我疼得不能站: 7睡眠 ()0 疼痛不影响睡眠: ()1 我偶尔能疼醒; ()2 因为疼痛,我的睡眠时间少于6小时; ()3 因为疼痛,我的睡眠时间少于4小时; ()4 因为疼痛,我的睡眠时间少于2小时; ()5 我疼得无法入睡; 8性生活 ()0 我的性生活正常,且不会加重疼痛; ()1 我的性生活正常,但会加重疼痛; ()2 我的性生活基本正常,但充满痛苦; ()3 我的性生活因疼痛严重受限: ()4 因为疼痛,我基本不过性生活; ()5 疼痛使我无法过性生活; 9社交 ()0 我的社交正常,且不会加重疼痛; ()1 我的社交正常,但会加重疼痛; ()2 疼痛对社交没有重要的影响,只是部分影响我需要充沛精力的爱好(如,体育); ()3 疼痛限制了我的社交,我不能经常出去; ()4 疼痛限制了我在家里的社交; ()5 因为疼痛,我没有任何社交; 10旅行 ()0 我能到处旅行,且不会加重疼痛; ()1 我能到处旅行,但会加重疼痛; ()2 疼得糟糕,但我能旅行2个多小时; ()3 疼得我旅行不能超过1个小时; ()4 疼痛使我的旅行必须限定在30分钟之内; ()5 除了看病,疼痛使我从不旅行。