胡希恕的胸痹 胡希恕老先生讲金匮 胸痹心痛短气病脉证治第九
这个胸痹啊,痹就是疼,胸疼,痹痛嘛,我们关节风寒湿痹,都说的是疼。这个胸疼啊,拿现在的病名,包括很多了。你像这种胸膜炎啊,肋骨神经疼啊都属于这一类。有时候心脏疼古人也分不开,所以心疼,单独有个心疼,这指的心脏,但胸痹里头也有心脏的关系。另外短气,就是气不足以息。那么这一章主要研究三种证,一个胸痹,一个心痛,一个短气。
可这三种病常常是纠缠到一起的。底下就是书上的一个论说了。我们看一看。
夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。
这是一段,底下这个又是另一段。太过和不及,两种脉全是病脉,人有病了这个脉就不平了。不平就要有一种形象,这种形象不是较正常为太过,就是较正常为不及,这个脉啊就这么两大类。你看平时说这个大脉就是太过,小就是细啊,就是不及,全是对待的。虚,就有实,这是对待的,紧就与缓,弦与弱,全是一个太过,一个不及,也不太过也不及就谓之平脉,就是正常人的这种脉,叫平脉。
这个太过啊,说的就是比平常人的脉为太过。不及呢,就是比较常人的脉为不及。所以说太过和不及都是病脉,那么我们诊太过与不及,就说已候病,诊察病就在太过与不及上而来下手的,来体会。
阳微阴弦,这个阴阳啊指的寸尺说的。那么阴阳在张仲景论脉啊有两种的说法,一个说的部位,寸关尺,上边为阳,下边为阴。有的时候说脉的内外,外为阳,内为阴。你看我们说这个太阳中风,说脉浮于外,但是按着弱,所以阳浮而阴弱,这个脉呢浮于外,但是弱于内,它这个是指浮沉说的。
那么这一段脉的阴阳呢,它指的部位说的。阳微者寸微,阴弦者尺弦,就是关以下弦。微是不及的脉,弦是太过。这个微不及,常主的是阳虚。咱们在《伤寒论》中也有很多喽,"脉微者,无阳也",咱们在《伤寒论》有很多,亡阳的脉,脉也微,那就是虚。
什么虚的,这指的津液说的,不是指阳热里那个阳说的。阴弦,这个弦是个太过的脉,这个太过常常指的是寒邪,寒。那根据这个脉法上看,即胸痹而痛,怎么讲呢。病阳微,我们知上焦,寸也候的是胸啊,知上焦阳虚。阴弦,关以下脉弦,知下面的寒盛。
这个寒就是寸虚往上攻,邪气所凑,其气必虚嘛。那么没有寒邪在底下,虽然上面虚,也搞不出这胸痹。它又由于上面虚,下面寒实,它乘着虚,寒就往上跑,所以就造成胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。
这道理呢也解释了,就因为寸脉太虚,主要的原因由于寸脉太虚,邪就乘虚而逆迫于胸,所以胸痹而痛。今阳虚知在上焦啊,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。这就是我刚才讲的这个。那么现在呢根据这个脉,阳微阴弦,我们知道这个阳虚啊是在上焦,它是部位啊,上以候上,下以候下。
那么寸脉呢候胸至头这部分的病,那寸以下呢,就是心下到少腹,属于关上到关下。关以下到尺这个部位,就是下焦,就是由少腹到腿。那现在就脉象看啊,我们可以确知道,阳虚在上焦,那所以胸痹、心痛,也就由于阴弦的缘故。因为阴寒在下,阳虚在上,所以这阴寒啊,乘着阳虚往上攻,而造成胸痹心痛的。这是头一节。
那对于胸痛的这种病啊,古人有这么一种看法,总是阳气上虚,阴寒下盛,寒乘虚往上攻,所以胸痹而痛。
平人无寒热,短气不足以息者,实也。
平人就是平时无病的人,谓之平人。无寒热,也没有新招受外感,我们一得感冒就发冷发热了。平时既没病,又未招受新感,新得的外感也没有,那么无故短气不足以息者,就是气短哪,呼气困难。那么这种情况不能责其虚了,应该责其实,总是里实有问题。
这个里实也是多方面了,你看我们说胃里头停水,那么也短气,它压迫胸膈嘛。如果平时也短气,阳明病腹满而喘嘛,它胃里头太湿了,无论是湿啊水啊,痰饮等等的吧,总是里有水湿的关系。这个人平时没病,又没新招受外感,而无故短气不足以息啊,你不要看他虚,看他实的方面。那这一段,对后头辨证是很有用的。所以单独提这么一段。
胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。
那这个脉啊它是错的,这个脉跳动啊,跟心脏来的,心一跳,脉一动,所以这个脉可以有部位上的形象之属,你说寸浮啦,尺沉啦,这可以。但是没有说是寸迟,因为我们关以下它快起来了,这是怪脉,没那个事,这是错。
这个就是寸口脉沉而迟,沉可是慢。那么关上小紧数,这个数是个错字,这肯定错了。应该是弦,根据上边,那么上虚下弦嘛。它说胸痹之病,就根据上边所说的这个,全是上虚,下有寒,寒乘虚以上迫,所以胸痹这类病。
这个病我们具体分析也多种多样,如果喘息咳唾,就是呼吸困难,喘息啊,有咳,唾者就是涎唾。
胸背痛,不在胸痛,也掣到后背痛。短气,就是上面说短气不足以息啊,那个短气。这是根据症候,如果这个胸痹之病有这一系列的症候,什么呢,就是喘息咳唾、胸背痛、短气。那看看这个脉呢,寸口脉沉而迟,沉而迟这都是不足的脉了,都是虚寒的样子。
沉迟,这个迟脉也是,我们一般说迟主寒啊,这个迟也主虚,《伤寒论》上也有,它说脉微不可发汗,亡阳故也,如果尺中迟呢,夫不可下之,这也是《伤寒论》上的,这个迟就指的血虚啊。总而言之,不足的脉都应不足,那么寸口脉沉而迟,就是虚在上焦。关上小紧弦,这个小,不是大小的那个意思,我们现在的话就是微,紧又弦,但不太厉害,稍稍得紧弦,说明呢这关上以候心下,就是胃的部分,胃部还有些湿。
那可见是什么湿呢,紧和弦都主寒啊,就是寒太盛,微盛。所以往上攻而不以啊,上面虚啊。那么就是因而就促生上面这些症候。小紧弦是寒哪,里头有寒,有水钦,那水饮寒气乘上边之虚往上攻,迫于胸,所以才短气。这胃有停水啊,微者短气。少有停水人就能短气。那么这寒气攻到胸,所以胸背就疼,波及到肺就喘息咳唾,那这个应该用栝蒌薤白白酒汤主之。
这个胸痹的病并不是这一种治疗,所以还得辩证,这原则是是胸疼,胸满胸疼,再具体分析呢,该用什么药用什么药,这个栝蒌薤白两个药组成的方剂,这叫栝蒌葬白白酒汤。我们看卡这个方剂,栝蒌实一枚,古人的栝蒌实就是果实的实,就是全栝蒌。
后世薤白半斤,这个薤白在北京叫小蒜,这个东西是野生的一种东西,不大,在东北叫香根菜,它是辛温的药。栝楼实这个药,它是开胸、祛痰、下水,它起这个作用,所以大量吃也能有缓下。这个薤白它是辛温的,散结气,它长于治胸痛。
那么这两药合起来,既能够散结气、止痛,又能够开胸下痰下水,所以与我们这一段的症候是恰恰合适的。那么搁白酒干什么呢?它以白酒煎,就是助药力,让药力赶快发挥作用,那么我们经过实验,白酒煎这个药,不喝酒的人吃不了,用黄酒煎蛮好,我常给人搁黄酒,如果酒不能喝,水煎也行,也不是不行,不过那个时候薤白可以多搁一点。
那么这两个药组成就是治胸满胸痛,同时有寒饮往上冲逆的这个关系,或者喘息、咳唾而有短气它都治。
栝楼是治咳嗽的一个圣药,咱们都是知道的,一般治咳嗽常用栝楼,它能够开胸下气祛饮,所以喘息咳唾用这个栝楼是很有道理的。这是一段,说如果胸痹治病,他有这一系列的症候,就是喘息、咳唾、胸背痛而短气者,这个脉语上面说得差不多了,那么寸脉沉迟,这关上有些紧弦,也就是上虚下有寒。
胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之。
这又一节。胸痹,如果短气、喘息以至于不得卧,就说明寒攻得更厉害了,更加重,不只是喘息咳唾短气而已,以至于使他不得卧,这是简言根据从上面说。而心痛彻背,不只是胸背痛,这个是心痛彻背,彻就是通的意思,就是胸背统统疼,这个疼就是心彻于背,背彻于心,是前后剧痛,比胸背痛加重了语气。
这是由于不但有寒,饮也重,所以他才以至于不得卧,而心痛彻背这样剧烈。这个还是在栝楼薤白的基础上,根据那一段来的,征候加重,另外加半夏。半夏这个药降逆下气、祛饮,咱们说是祛痰饮的药,就是去水,此时用栝楼薤白力量不够了,另外加半夏,这个方剂就是上面的薤白减量,加上半斤半夏,这个半夏用得很重,也是搁白酒来煎,也就是在栝楼薤白方剂的基础上而又加半夏。
所以这个方剂更好理解了,就是我们上面所说的栝楼薤白白酒汤这个症候,而饮重,逆迫也更甚,所以要加半夏,这个煎法和上面一样,如果人能喝白酒呢,当然白酒煎是没问题的,如果他不能喝白酒,搁水也行,同上面一样搁点黄酒也好,不用整个搁黄酒,用这个酒能助药力让它发作快。
这个是第二个出的方剂,一个是栝楼薤白白酒汤,一个是栝楼薤白半夏汤,底下继续来说明这个具体证治。
胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。
胸痹这个病,如果心中痞气,什么叫痞气?心中感到有痞结,这个痞就是不通,有所结的东西,咱们说痞块也是这个,感觉有痞结,而同时感觉有气憋得荒、气塞,这个气堵塞,这个很象现在所说的狭心症这个情况,心脏性的气短,这个也是近似。心脏感觉有所结滞,而气感觉不通、堵塞,有痞结、气塞的感觉,所以叫心中痞气。气结在胸,在心脏有这个感觉,这整个胸呢,也感觉有气结,胸闷憋气,胸也当然胀,所以同时也胸满。
胁下逆抢心,这个在用枳实薤白桂枝汤中一个主要症候,感觉有气从胁下往上冲,那么上面"心中痞气,气结在胸,胸满"也都是由这个来的,主要是胁下逆抢心,从胁下往上冲气相当的凶,所以才有上面的这种"心中痞气,气结在胸,胸满"的结果,主要出这个来的,从底下往上,这个就是枳实薤白桂枝汤的症候。
为什么人参汤也主之呢?如果中虚多寒,这人参汤就是理中汤,中虚就是胃虚,胃虚有寒停饮,如果要是上焦虚也能造成这种情况,所以人参汤也主之。那么救治上面这种"心中痞气,气结在胸,胸满"的效力两个方子都有,这里虚实不同。在临床上是不是一个症候?却不是。
我们讲这个症候是枳实薤白桂枝汤证。那么人参汤呢,当然也有人参汤证,比如说呕逆,心下痞坚,就是心下痞硬,那就是胃虚的关系了,呕逆就是胃虚停饮的关系了,这就是理中汤证,就是人参汤证,有这个和上面得症候当然就要用人参汤了。
上面是胁下逆抢心,没有胃上的一切毛病,当然是枳实薤白桂枝汤,所以还是叫你辨证,不是说这两个方剂治同一个证,张仲景没有这个情形。人参汤证这个我们前面研究很多了,尤其在《伤寒论》里,所以这里提出来,就胸痹这类的情况,有由于中虚有寒停饮造成的那就是人参汤证,有由于胁下逆抢心就是枳实薤白桂枝汤证,这两个截然不同的。
大家看看这方剂就明白了,枳实薤白桂枝汤方,枳实用四枚,厚朴用四两,薤白半斤,桂枝一两,栝楼实还是一个,也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。
胸痹嘛,也有胸满,这个胸痹甚者疼,轻者也只是满,这个治的就是满,满就该用栝楼薤白这个方剂,满的厉害有气结在胸,心中又有痞气的感觉,这个得大量用行气的药,用枳实厚朴,枳实厚朴既行气消胀,饮去解气就是这个枳实。
另外气上冲就是桂枝,所以加上桂枝,也就在栝楼薤白基础上加行气消胀的枳实厚朴,加桂枝治气上冲,治胁下逆抢心。那么这个方子所以在胸痹胸满,也就是栝楼薤白方证的基础上而心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话,用这个方子,根据这个药物来分析的,就他这个文章也的确说的这个意思。
那么如果有这种情况,有一系列胃的虚寒的症候,可以用人参汤。人参汤下面把方子列出来了,我们前面研究过的,人参干姜甘草白术,人参是健胃的,治心下痞硬;干姜是温中的,干姜治呕,所以我们说人参汤就是理中汤常治呕症;白术是祛水的,利尿的,白术是温性的药,胃有停水我们多用白术。
现在我们用的术,头先讲过了一般用的是苍术,古人的苍术白术是不分的,那么后世分开了,古人说的白术就是苍术,因为我们临床上我们用到,我认为苍术就比白术好,白术这个药有些燥不如苍术。
那么胃虚有寒而呕,或者有点小便不利,这个时候用人参汤同时有胃虚心下痞硬,这个都是指的治胸痹来谈的。我们通过临床栝楼薤白治胸痛胸满相当好使,都是在这个基础上,根据症候出入不同采取加味的办法,胀的厉害满的厉害有气上冲,他用枳实薤白桂枝的治,一般的或用栝楼薤白白酒,或用栝楼薤白白酒加半夏。
胸痹,胸中气塞短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之。
这个胸并不疼的,要疼吃这个药不好使。这个胸痹,胸中气塞,就是胸胀闷的厉害,为之气塞,胸中感觉这个气满胀,气塞于胸中。短气,这个短气就是我们早讲过的有水气,往上攻得厉害。"茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之",这也是看情形。
茯苓杏仁甘草汤以祛水为主,所以偏于治短气;橘枳姜汤以行气为主,以治胸中气塞为主。
这两种症候你可要知道,胸中气塞也没有不短气的,气塞于胸中怎么能不短气呢?你想一想,但是要以胸中气塞为主你用橘枳姜汤;如果要以短气为主就感觉呼吸困难,胸当然也是闷的,可是不是主要的,这个用茯苓杏仁甘草汤,祛水就行。
所以这两个方子虽然说"茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之",也不是同一个症候,所以在辨证的时候,我们要给人治病啊,非得详细斟酌不可,大概行这是危险的,总之要把这个症候搞清楚。但是这两个方子用错也不要紧的,这个不害人,都是有效,但是不恰好。
该祛饮你过于行气了,短气方面治疗上虽然病人舒服一些,还是短气得厉害,因为你没有大量祛水;如果胸中气塞为主,你尽祛水也不行,他气还憋着呢,所以我们在问病的时候要细心。
茯苓杏仁甘草汤方就三味药,茯苓、杏仁、甘草。茯苓三两,茯苓我们知道的,利尿住饮去水。杏仁也祛水的,我们后面讲痰饮就知道了,所以人身肿用麻黄,由于这个人血太虚,所以不宜用麻黄而用杏仁。
杏仁与表药配合在一起能解外边水气,与里药如利尿药配合在一起也能行水下气,这杏仁也祛水。我们老说杏仁利肺也不尽是利肺,主要也是祛水。那么少搁点甘草,因为短气急迫,所以用甘草缓其急,"急,食甘以缓之"。这三味药重用祛水药茯苓杏仁两味,甘草缓其急迫,这是以祛水为主的一个方剂。
这个小方子都挺好使的,要是如果心下有停水,有些短气,胸中憋的慌,这方子好使。
橘枳姜汤方也就是橘皮枳实生姜三味药,你们看看这药用得相当重的。后世把这个橘皮也说错了,橘皮也就是燥湿的,二陈汤祛水的,再者说破气,一般运用都不这么重,我可常用,一两八钱我常用。你看这个橘皮用多少我们好好研究研究,一斤,就十六两,古人一两合现在三钱,一斤十
六两不四十八钱吗?就是四两八,四两八是两付药,煮取二升,分温再服,两付药是四两八,一付药是二两四,也够重的,现在你开橘皮二两四已经很重的,可是不这样不足以下气、去气塞,不足以达到这个目的。所以对于我们用橘皮,古人说你看书就明白了,不是就用二三钱就不能多用了,再用就破气了,哪是那个事。
枳实是佐橘皮以行气、消胀满,就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重,这个生姜既祛水,也治逆气往上,所以治呕,搁半斤,半斤也可观了,一斤说是分开两付药合二两四,半斤就是一两二了,所以现在我们用生姜一两二,大家也看得希奇,但是该用的时候你得多用。
主要是上面阳虚,所以根据上面胸痹来的,寒气往上攻,是的搁点温中的药,只是用橘皮枳实不行的,得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用,假设是胸满心下憋,有些呕逆什么的,这个方子好使。
这两个方子,都是治胸痹,但是不能治疼,里面没有镇疼的药,我们在临床上遇到胸痹的病人,有只是胸满的、憋的但不疼,我们要看情形,这些方剂要辨证,他不那么疼你用散结止痛的薤白也不对,古人用药细的很,该如何用就如何用。
橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注,他注得很有意思:"治胸痹,胸中幅幅如满" 幅幅如满就是气塞,就是气塞满,幅幅然如满,形容很好。噎塞,不但这块憋,咽喉也憋,噎塞就是气还是往上撞的。"习习如痒"老是象痒似的,所以我们治梅核气这类的咽喉不利,常常大量用橘皮也起作用,我们常用的是不是半夏厚朴汤吗?半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好,从这句话可以看出来, "噎塞习习如痒",咽喉老是不利落,习习还干,还老感觉发痒。
"喉中涩燥唾沫"喉中感觉干,后世方剂,一看到喉中干,橘皮生姜就不能用了,其实这个方子健胃,橘皮生姜都能健胃促进食欲,如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会,要是加上人参猪苓就不是茯苓饮吗?茯苓饮就治胃。喉中涩燥,不能吃东西,也燥也干,但是由于胃中有水,所以多唾涎沫,这是孙思邈在方后他这样注的,有助我们参考吧,橘枳姜汤药我们是常用的。
胸痹缓急者,薏苡附子散主之。
这个缓急者就是时缓时急的意思,这个胸痹痛只是痛,有时轻有时重,可是久久不愈。苡仁这药是个解凝性的,能够祛湿排脓,如果再有些湿饮,薏苡仁配附子治疼更好,就是痹痛偏有湿偏有水,甚至偏于脓液型,但是在这不是排浓,可是这个方子主要是排脓用的,我们后面要讲的薏苡附子败酱,我们讲到疮痈证就有了。
一般治我们所说的岔里疼、肋骨神经痛,古人认为疼遇寒则疼、遇温则解,所以无论是心疼还是肋骨疼,大概都是偏寒的多,光用凉药不行,我们从上边讲到这里,只用凉药的没有,里面都是加上温药,这个附子更是温的,这是古人的一种看法。但是现代治疗,等这结束我们再介绍,这都是指着胸痹说的。
这是胸痹疼痛时缓时急,有用薏苡附子散的机会,这个药很简单,苡仁十五两大附子十枚,这是配成面的药,别看分量这么重,每次吃的其实并不多。右二味,杵为散,服方寸匕,日三服。方寸匕合现在的分量也就是一钱上下,多也多不到哪去,所以量并不多。
我们也常说这药作什么用,如果治疼,苡仁和附子也可以作汤剂,作汤剂附子量不要大,顶大量不要超过6 克,现在我们用克说了,那么附子可以搁半两到一两,就是3克15 克,这也挺好使,我也用过治过旁的病,用作治皮肤病用的机会挺多的,加上败酱草更好了,等到讲到附子败酱时候再详细讲这个方子。
那么它治痹痛类似附子粥,但它偏于牢固,所以苡仁这个药不象菖蒲,菖蒲是温,它是解凝性的,是一种祛湿祛水的药,就是有时凝结,苡仁一般治关节疼,有时特别顽固就可以用它。
这一篇本来讲的是胸痹心痛,上面都是胸痹,底下就要讲到心痛了。
心中痞诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。
心中痞,这是指的心脏说的了,心中痞塞,有所痞结,就是不宽快,心脏病胸常感觉憋的慌。诸逆,这个诸逆概括很多了,气逆、呕逆、冲逆等等。那么心悬痛就是心痛如悬,心就象悬着那么疼,感觉就是现在的心绞痛。桂枝生姜枳实汤主之,桂枝是镇痛药,我们在表证身疼痛也离不开桂枝,那么心疼呢也离不开它,所以它以桂枝为主,有诸逆,桂枝也治气上冲,也治逆。
生姜也治逆,呕逆也是逆。同时痞,痞非的行气不可,所以搁枳实。那么这个方子我们也常用,可不是单独用,象咱们大柴胡汤里就概括它了,我们治心绞痛,常用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸,这个很好使,你们可以试验。
这里就有桂枝枳实生姜,有这三味药,所以它治心绞痛相当好使。那么如果再有热,可以加石膏,血压高心跳得厉害,可以加重桂枝茯苓,就是大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方,这个你们可以试验,临床常有遇到心绞痛,你们看看好使不?但是大黄不要多加,如果这个人大便偏干的话,大黄可以搁6 克,如果大便根本就不干那么大黄还可以少用。
主要这个方剂概括了这个药物,就是桂枝生姜枳实,挺好使,我是常这么用。心血管病并发高血压,你加石膏,石膏配大黄降血压挺好,很好使你们可以试验。
不过这个书上只提出了桂枝生姜枳实,就是心脏感觉有狭窄滞挤的感觉就是心中痞,同时也疼,其痛如悬,就是我们现在所谓的心绞痛的症候,他这个说法可能指这说的,但是单用这个方子的机会很少,用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸的机会很多,这个你们在临床试试。
这个也是我的一个同道,是个大夫,他就用大柴胡汤桂枝茯苓丸治一切的心血管的病都好使,他研究心血管病,是常用的,他都没有错误,如果心悸厉害大量用桂枝,这桂枝可以大量用没有关系的,他是用过一两桂枝,茯苓也可以用,茯苓也治心悸,这要在心血管病上试验试验看看怎么样?我用是挺好使的。心痛的厉害底下再说的。
心痛彻背,背痛彻心。乌头石脂丸主之
心疼牵扯到后背,后背疼牵扯到前心,这叫心痛彻背,背痛彻心,没有已时,老是这么疼,这是最疼了。乌头石脂丸主之。我们方才说了,古人认为寒往上乘的厉害疼的厉害,所以集中蜀椒乌头附子干姜大温药,这是温性群药,但是辛,怕散,所以搁赤石脂,赤石脂是收敛药,节制那几味药辛温怕散,所以古人的方子有一些妙的地方,用一种赤石脂收敛养心,不让他太散,这个方子我记得那个,马王堆那女的,她那里头那个方子药物就有类似的东西,乌头干姜都有,她是有心脏病的嘛。
所以这个方子假设我们用于心绞痛的病人,真正寒极入阴了,可以用这个方子,但是乌头用川乌头,不用草乌头。这个方子是治极寒而入于阴证的情况,可以这么用,也许用丸药更没什么关系了。
右五味,末之,蜜丸如梧桐子大,先食一丸,日三服,不知,一点一点增加,这个于人无害的,这个丸药尤其治慢性病,不要急治,不要急攻,缓缓治疗,你看心脏病不是急性病,用这个配一点丸药没有问题的。我们说新地的病,总是用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多,我们行医临床上还是要辨证,也有极阴虚寒的情况,这药也可以用,不要偏于一点,我们在临床上经常看到大柴胡桂枝茯苓丸的多,也要心中有数。
得知道阴寒的这种情况,有用这个赤石脂丸的法子。
到这书就讲完了,底下的九痛丸是后人添加的一个方子,治九种心痛,这都要不得,这后世的医书就犯这个病,治某某等等之病,没有那个方剂,哪有那个方剂啊?九种心痛用一个药就能治疗,可见这个药只是通治方子,真正的大病,还得讲辩证的,该用什么药,你看我们从开始胸痹讲到现在,方子讲很多了,个个不一样,见到痛就用这个九痛丸,九痛很多了,虫痛啊饥痛啊,虫证里急就不一样,怎么可能用一样的方子,所以后世书方子都是这样的。
但是这个方子我们看看它,附子、生狼牙、巴豆、人参、吴茱萸、干姜,是个温下方,那么如果,虽然它有些阴寒的症候,但是这个阴寒证属实大便干,这个需要用温下法,但也不是各种心痛都得用它,这是靠不住的,大家看到底下的注解作了商讨的。
右六味末之,蜜丸如梧桐子大,酒下,强人初服三丸,日三服,弱者二丸。不但治九种心痛,还兼治卒中恶,卒中恶就是咱们平时说的急性卒厥,当时人事不知,巴豆就起这个功用,它是快药,你看我们后头要讲的走马汤就是起这个作用的。
卒中恶,腹胀痛,口不能言,这个就是用巴豆主要的一个症候,腹胀痛尤其心下的地方闭塞的很,非急下不可的。又治连年积冷,流注心胸痛,底下注解这类情况用这个方子是可以的,多年的积冷流注在心胸,感觉心胸痛。
并冷气上冲,上冲没有热候,感觉有冷气往上冲。或落马坠车都有用巴豆剂的可能,巴豆是一种快药,吃了让人上吐下泻,我们桔梗白散不就讲了嘛,吐下的厉害喝点凉水就好了,所以这个药啊,就是内里有寒有实,是寒实证,所以用温下法,巴豆本身这药就是温,是个热药,所以这个利于寒证实证,不利于热证虚证,寒实证而有心胸痛,象他所说的症候,尤其这个腹胀痛,腹胀痛也就是心下闭塞。
这一章主要短气都讲在胸痹篇里了,不单是说这个病,有时这个胸痹也就牵连到心痛,我们用栝楼薤白治心绞痛,也用过,是这么用,只是这两味药或者用栝楼薤白半夏汤,效果都不理想,配合四逆散,我常配四逆散,四逆散就是柴胡、白芍、枳实、甘草,四逆散加栝楼薤白配上桂枝茯苓丸我常这样加,有时候也搁生姜。
那么这个配法也就包括桂枝枳实生姜,四逆散有枳实,桂枝茯苓丸有桂枝,你再加上生姜桂枳姜三样你都有了,另外搁栝楼薤白,心绞痛有时候也起作用,也挺好的。
总而言之临床上我们方剂运用变化,你看书里有认识,到时你会用的,这随便举个例子了。但是栝楼薤白或者栝楼薤白半夏这类的方剂对胸痛,离开心脏、不是心脏和心脏没关系的一种胸痛好使,只是胸痛胸满,那是挺好使的,就是说我们说的肋膜炎啊,有一种偏于痰饮的,就是水,那时你只用栝楼薤白力量是不到的,有的时候要用到十枣汤,十枣汤我们讲痰饮的时候就讲了,有的时候用那个,一般我们用栝楼薤白就行了,也用半夏栝楼薤白,都挺好使,如果有胸胁满配合柴胡剂。
在临床上主要是这样的,我们虽然对方剂要熟,你不要守着方子治病,那么有这种心痛的病,但是现有柴胡证,胸胁满、心烦喜呕,那你就再配合柴胡剂使用这些方子都可以,所以我们每一个方剂的应用,既要熟,那么对合方运用慢慢就会会了,我以前也是,所以我们要常临床,一个方剂适应不了,你就多拿一个方剂,但是你方剂不熟,你哪都不知道就不行了,随便加药,乱七八糟就不好使了,今天就讲到这了,有时间再详细说说。
