胡希恕讲伤寒论 胡希恕伤寒论讲课实录(七天版):阳明篇
胡希恕伤寒论讲课实录(七天版):阳明篇 胡希恕讲述 阳明病按八纲分析,就是阳证在里,就病位上来说是在里。什么叫做阳明病呢?阳明病不是什么特殊个别的病,不像肝炎、肾炎等为个别的病,它与太阳病一样,在这个书,古人的病名,都是一般的“证”,什么病都可以得阳明病。
阳明病不是单独的那么一种病,它有特征,什么特征呢? 在这个书里分成二段说的。 “阳明之为病,胃家实是也”,这就是腹证,日本人常讲腹诊嘛,就是病实于胃肠之里,拿手按真能有抵抗,就是按心下的部位,甚至于压痛,这是就腹证上来说的。
有的阳明病只热而不实,这个腹诊就没用了,它光热,所以在“阳明篇”里头又提出阳明病的外证。没有胃家实怎么辨阳明病呢?外证是身热汗出、不恶寒但恶热,这是外证。
换言之,无论什么病,有胃家实或者有身热汗出不恶寒但恶热的外证,都叫做阳明病,无论什么病。所以这两个,一个是腹证胃家实,一个是外证身热汗出不恶寒反恶热,这都是阳明病的特征,可以这样理解它,凡是阳明病就得具备这个条件,临床上把这作为判断阳明病的标准。
阳明病怎么来的,这个书开始就说了,由太阳病不解而转属阳明者,叫太阳阳明,前面有,还举例子,如脾约是也。在太阳病,由于我们治疗不当,本应发汗而吃泻药,使热陷于里,也能转为阳明病。
即便依法发汗,如果病相当的重,虽然依法治疗得正确,但是它在这个段阶好不了,它也是要传里或传半表半里的。这在临床上也是不可忽视的,尤其是真正的伤寒。
伤寒为大病,病好的时候全在少阳的末期、阳明病初期,就是在大柴胡汤、白虎汤的阶段甚至调胃承气汤的阶段就可以好的,但在太阳病的阶段常常不好,即使治疗得当,不过是杀一杀病势的来势而已,使病势减轻,使传里或半表半里不那么猛暴,要治之得当,能达到这个目的。
一般轻病,表证的时候就可以好,比如咱们一般的感冒,轻微的感冒,喝点姜汤也可好,弄点姜水你喝一喝,出点汗,吃点茶叶出点汗都可以好的。但那都是轻病,真正的重病不是随便吃药就可以好的,就得按规矩,该用麻黄汤非用麻黄汤不可,用桂枝汤就不行,该用桂枝汤用麻黄汤更不行。
所以他这个书规律非常严,辨证严得很,不但要辨六经、八纲,而最后要辨到方证,方证就是咱们讲的这套,就是一个方剂有一个适应症。
不这样则在临床上常常达不到疗效。 所以阳明病,由太阳病传来的,就有我说的这几种原因,也有些误治:有些在太阳病的阶段发汗太过,丧失水分太多,里头燥结;也有重病,在太阳病阶段虽然依法治疗,但是在此段阶好不了,也是要传里或半表半里的。
(前面)咱们讲到传里。 那么如果传里之后了,阳明病已发生,太阳病还存在,这叫做太阳阳明并病了,就是这个书所说的“太阳阳明是也”。 那么少阳阳明呢?也是一样的。
少阳病已经不是表证了,传入少阳而发生少阳病。少阳病也有由于误治的,使之邪更陷于里,而发生阳明病,你像利小便就是的,丧失津液太多了也使着大便干。少阳病,不可吐下或发汗,只能用和解的法子。
如果我们用发汗或者吐下, 咱们讲到少阳病就有了,“吐下则悸而惊”,(少阳病治以吐下则)虚其里,中医讲“邪之所凑,其气必虚”,本来胃肠不虚,由于吃吐药、泻药虚其胃肠,外边邪热趁胃虚就往里头去,那也发生阳明病。
那么还像我方才说的那个表证的那个样子:也有病重的,在少阳病没治错,但也有传为阳明的。如果转属阳明了,就是少阳病还没解,阳明病已发生,这个阶段就叫少阳阳明并病,就是这个书上说的“少阳阳明者是也”。
假设说无论是从太阳转属阳明,或者是从少阳转属阳明,而太阳少阳没有了,只是阳明证了,就是胃家实,就叫“正阳阳明”。没有少阳太阳的痕迹了,只是阳明病了,阳明病最终还是胃家实,叫“正阳阳明”。 所以把阳明分成三个,特以设个问答。
这是就阳明的发生而分阳明有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明的说法而已,这个(分法)不是重要的。方才说的重要,阳明病得有它的特征(里实或里热)。 另外讲治则,阳明病在原则上怎么治疗呢?这个书上也提出来了,如果里实,当攻、当下;如果里热而不实,就像我们刚才说的只有外证而没有胃家实,这个不能吃泻药,只能清热,用白虎汤,就是清热剂。
这里头,我们要回头想一想,凡是热结于里需攻的都是阳明病,咱们讲太阳病那里头有很多。
结胸证实不是阳明病啊?结胸证是阳明病,所以现在把它(结胸证)放在太阳病里是不对的,明明是说热结于里嘛,水结胸胁,热结于里就是阳明病,所以也得攻,而且所用的方剂比大承气都猛烈,不过是攻水,一方面攻里实,一方面攻水。
所以攻下这种方剂,我们可以看出来,配伍什么就起什么作用。你像承气汤这几种,它都想法祛食(湿?实?)水积滞,所以它配伍厚朴、枳实,厚朴、枳实这二味药在健胃中常用的,平胃散不也是有厚朴吗?它里头有东西,有存食(湿?)就觉得有胀满,所以咱们只是说行气消胀,其实由于食积的方面最多,所以配厚朴、枳实就去宿食、燥屎等等;配甘遂、大戟、芫花这类药,就下水,也用大黄嘛;配合血分药,如桃仁、丹皮,就下血、祛瘀。
所以在太阳篇就讲到很多是阳明病,结胸证属阳明,桃仁承气汤证也属阳明,抵当汤证更不用说,这些全是(属阳明)。
不过是在阳明病里头有些其他的关系,有兼发瘀血证的,有水湿结于胸胁的结胸证。我们再好好想一想,三黄泻心汤、大黄黄连泻心汤,是不是里证?也是里证,不过它下火。
我们刚才说了,里热当清,由于火郁在那个地方不去,《神农本草经》中说是“热气”,也得往下攻。所以大黄要配合苦寒药就能下火,现在用的黄连解毒汤都是这种情况,黄芩、黄连、黄柏、栀子,(此为黄连解毒汤,若再)加上大黄,那下火相当有力量。
火郁结在心下的部位就成痞,这个(实证的)痞不是指胃虚衰那个痞,这也是由误治造成的多,在表证的时候,吃泻药,可它没结实,但热可是陷于那个地方,就是心下部位,这也是应该属于阳明,是下火的一种手段。
还有前面讲过的瓜蒂散,也是里证。里证我们现在可以这样体会。为什么会发生里证? 人的身体是妙不可言的,当人有疾病了,就会对疾病抗议,《内经》上有,“夫邪气交争于骨肉”,这就是表证的阶段,表证阶段就是邪与人的精气在皮肉、骨肉之间打仗,所以中医老讲正邪纷争,这是指这个问题。
我们讲柴胡证时,说得很好。在这(皮肉、骨肉之间)打仗,人的生理不是万能的,虽有这种反应,限于自然良能,打算从体表解除疾病,事实上它解除不了。
怎么办呢?像打仗似的,打不胜了,就想法往里头钻,变更御病的机制,就发生少阳病。前面柴胡剂讲得非常好,“血弱气尽,腠理开”。
表证的时候,血气尽量往体表上来(输送),干什么呢?攻邪!打算由汗而解。但这时达不到(由汗而解)了,人的体力有所不支了,就往里头(传变),撤外边而自卫于内,就在半表半里的部位,就是胸腹腔间了,这时候书上说的“血弱气尽,腠理开”,那不是虚啊,是把外边的气血往里头撤,干什么?防卫里头,所以“邪气因入,与正相搏,结于胁下”。
这段解释柴胡剂解释得相当好,还是要御敌,不过是换个方向,那么我们现在要是结合生理来看,就是利用人的很多的脏器功能来解除疾病,就是由呼吸道、泌尿系各个方面(来解除疾病)。
半表半里的部位,就是人身上这些脏腑聚集之地,它利用腑脏来解除(疾病),所以就发生少阳病这么一种病理阶段。 如果这个(少阳病)阶段也不行了,最后就想利用消化道来解除疾病。
消化道有二个方面,一个是吐出,一个是泻下,所以把病邪尽量包围到胃肠里头去,这是人的妙极,所以有个“里”。 所以疾病万变,反应到人体就三个部位,不是表就是里,再就是半表半里。
所以疾病才有一定的规律,要不就没有规律啊。为什么呢?人体解除疾病只这么三个方向:汗腺排出疾病,这在人身上说是外围作战了,这是最良之道,在体表上打,对人的妨碍不大, 所以表证死证很少。
再打不了,往里头退,退到半表半里,借诸多脏器的协力而消除疾病。若果这也不行了,就要用消化道,涌吐、泻下,来驱除疾病。 但是都限于人的自然良能,(如果)达不到(解除疾病的目的),怎么办呢?所以中医(治病)讲顺势利导,即顺病势。
所以这在临床上需要深入观察。尤其那瓜蒂散写得最好,说心里头愠愠欲吐而不能吐,说明病理机制打算吐出(而祛病),甚至于气上冲咽而不得息,光有这种反应,吐不出来,所以这时候(用药)一吐准好。
所以这个书上说“伤寒呕多者,不可下”,病(势)要向上走,你顺其势导之而出就可以了嘛。 那么阳明病就是这样(顺其势导之而出),虽然把病整个集中到胃肠里头,反倒发生不大便了,那你怎么办呢?(攻泻使其)大便不就好了嘛。我认为涌吐的方剂或泻下的方剂都是祛里实的手段,(病)在上面,你根据病的趋势,欲哕者哕之。如果不愿意往上哕,你但使其往上吐是不行的。这是我们总结阳明病。
